浅谈干休所慢病管理彭进才（总参军训和兵种部北京第七干休所门诊部北京100857）【摘要】目的：结合我们的体会，倡导大家行动起来，关注和参与慢性病人及慢性病管理。方法：借干休所慢性病员集中，组织健全、医护队伍素质较高，资金有保障优势，组织具有社区医牛护士水平的医护人员参与慢病管理，做好岗前培训，合格人员参与，走出误区，制定切合实际的方案并严格执行和落实。结果:只要按慢病管理方案逐一落实，充分调动医患双方的积极性，紧密配合，必然取得较好的效果。结论：由于慢性病给人类带来的伤害巨大，易导致伤残，影响劳动能力和生活质量，且医疗费用极其昂贵，增加了社会和家庭的经济负担，我们国家慢病管理滞后，原因很多，作为军队干休所这样的“小社区”，应该走在前头，我们粗浅的介绍就是愿同同道一起，学习探索慢病管理的体会。【关键词】干休所；慢病管理【中图分类号】R197【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2011）10-1534-02干休所可以说是一小型社区，慢性病员集中，在此，慢病管理是可行和必须要做的工作，主管部门已倡导多年，但据我们了解，由于指南缺乏，执行操作不规范，其效果参差不齐，有的仅流于形式，实际内容空缺。其实干休所的医护人员，从踏入干休所接触工作那天起,就不再单纯是给病人开药方、打针输液、开各种检查单的专业人员，而是指导老首长们全身心康复的“专业导师”，即慢病管理。只要医护人员合理安排、科学引导，让广大休养员积极主动地参与到治疗中来，克服单向服务的单一模式，做好慢病管理和慢性病康复是有希望的。怎样才能更好地做好这项工作呢？我们有如下理解：1首先要真正了解，什么是慢性病？在医学上，“慢性病”主要指以高血压病、心脑血管疾病（冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（如慢性气管炎、肺气肿等）老年性痴呆、认知功能障碍、精神异常和精神病等为代表的一组疾病，通常以前四种为主，他们都具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点。2什么是慢性病管理及怎样管理2.1慢性病社区管理（或干休所）。就是通过组织形式，出台相关政策和资金协助，对医护人员进行慢性病管理方法培训等手段，明确任务和职责，强化自身健康教育、健康促进，让医护人员满意的参与其中。实际我们干休所医务人员条例就包含了这些内容。2.2慢性病管理2.2.1医生要从主角变为配角：这其中病人也是自己保健服务的提供者。它一方面需要开展慢性病自我管理健康教育，来提高病人自我管理所需的基本知识、技能和自信心，让病人有能力、有信心自己照顾自己。另一方面，通过在技术（培训医生）、政策、环境、资源上支持医生在日常诊疗吋为病人提供帮助，支持其进行自我管理。2.2.2要对病人进行有关慢性病自我管理的培训，让病人掌握有效的自我管理支持技巧。以“自我效能理论”为理论基础设计，和人性化、个性化设计，提高病人自我效能，提高病人的依从性。帮助项目设计者确定干预内容及形式。比如：行为、任务的完成：①目标设定。②制定周行动计划。③自我控制，与自己签订合约，对计划执行的情况进行自我监测。2.2.3提倡相同疾病的老人成立康复协作组：通过这样的形式，同病患者相互交流康复中有利的不同做法，增强了信心，很有益处。我们观察，这一点对文化程度较高的老人比较容易，而且有要求，①成立协作组后，小组长负责反馈与解决问题。②与其他组员结对子，在执行周行动计划I］寸互相提醒、互相鼓励。③小组长对组员给予电话或口头支持。④提供互相讨论的机会，培养活泼、互助的小组学习环境。医护人员提供必要的场所和需求支持。通过这样的形式，培养了同类患者的兴趣，增加了感情，增强了战胜疾病的信心和自我管理的自觉性。3加强慢病管理须走出误区3.1把“慢性病人”的管理等同于“慢性病”的管理：社区慢性病的管理不仅包括对慢性病人的管理，还应包括对慢性病高危人群的管理。例如，社区糖尿病的管理，不仅包括对社区已确诊糖尿病的管理，还应包括对肥胖、高血压、糖耐量异常（IGT）、血脂异常、生过巨大胎儿的妇女等糖尿病高危人群的管理。因为慢性病的管理关键在于防治结合，既要治疗、管理现...