老年胆管结石腹腔镜治疗30例分析【中图分类号】R691.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）28-0242-02【关键词】胆管结石我院自2005年6月至2012年11月对老年胆管结石患者行腹腔镜下胆总管切开探查，纤维胆道镜取石30例，取得满意的效果，现报道如下。1、临床资料1.1一般资料男19例，女11例，年龄60～76岁，平均(68±5)岁。其中胆总管结石16例，胆囊结石并胆总管结石10例，胆囊结石并胆总管及肝内胆管结石4例。术前伴高血压9例，冠心病6例，糖尿病2例，慢支5例，并发病比例占73%。病人均有腹痛，发热，黄疸史。术前经B超或CT检查，诊断胆管结石。1.2操作方法全组均在气管插管全身麻醉下建立CO2气腹。脐下切口进入腹腔镜。探查腹腔，确定可行腹腔镜后，仔细分离解剖Calot三角，在分离出胆囊管后，暂不离断以做牵引。提起胆囊颈，显露胆总管用穿刺针穿刺确定胆总管后，长柄刀从主操作孔进入腹腔切开胆总管。从主操作孔可先用取石钳取石，或进入纤维胆道镜取石。取净结石后放入T管，缝合胆总管。再处理胆囊管，在胆囊管远、近端各夹一枚钛夹，夹闭胆囊管，在两钛夹之间剪断胆囊管。同法处理胆囊动脉，分离胆囊床，切除胆囊。如果单纯胆总管结石不切除胆囊即于肝十二指肠韧带处用电钩或超声刀显露胆总管直接切开取石，T管长臂从右肋缘下套管孔引出体外妥善固定。2、结果30例均获成功，19例腹腔镜胆囊切除，胆总管切开探查，胆道镜取石，T管引流。11例直接胆总管切开，胆道镜取石，保留胆囊，T管引流。术后经T管造影，1例有残余结石者，术后6周经T管窦道胆道镜取石，1～2次取净，T管2周拔除。1例16d拔管后胆漏，开腹引流后治愈。3、讨论3.1老年胆道疾病手术时机和方式的选择老年人患胆管结石有逐渐增高的趋势，老年人胆石症起初症状多不典型，且大多急性发病，起病急骤，病情进展迅速，短时间内即可发生严重变化，常伴有其他老年疾病。老年人对手术的耐受性差，手术方式应力求简单实用，尽量减少长时间手术对病人机体的不良影响。胆管结石目前采用传统开腹手术，术后残石率22%～24%[1]。腹腔镜使胆总管切开取石安全、方便、精细。国内以胡三元等[2]报道较早且例数多，疗效令人满意。主要适应证是，胆总管结石，胆总管扩张直径>0.8cm;胆囊结石合并胆总管结石、肝内胆管结石;但腹腔内粘连严重，胆囊三角及胆总管解剖不清，合并肝内外胆管狭窄者不适合此手术。文献报道胆胰疾病伴胆总管结石老年患者行内镜下乳头括约肌切开(EST)治疗收到较好效果[3]。3.2老年腹腔镜胆总管切开取石患者的围手术期处理由于老年患者主要脏器功能减退，代偿能力和免疫力低下，生理系统的储备能力降低，同时大多有伴发病，因此无论是急诊手术、择期手术，术前应对心、肺、肝、肾功能等进行全面检查和综合评估，调整水、电解质平衡失调，纠正酸碱平衡紊乱，控制血糖，改善营养状况及纠正低蛋白血症成为围手术期处理的重要内容[4]。针对合并症，在围手术期内给予必要的术前、术中及术后药物治疗，并进行术中心电监护，减少术中发生心血管意外的可能性。此外，对胆道感染的病人入院即给与广谱抗生素治疗，术后根据胆汁培养和药敏结果调整抗菌药。高血压者将血压控制在140～150/90～100mmHg之间;冠心病者给予扩冠脉及保护心肌的药物改善心脏功能;糖尿病患者将血糖控制在(78±10)mmol/L。术中气腹压力保持在10mmHg左右，可减轻对下腔静脉的压力，避免回心血量减少和膈肌上抬所致呼吸循环功能紊乱。术后患者送监护室，直到病情稳定。3.3腹腔镜胆总管切开取石操作要点及体会(1)解剖胆囊三角要清楚，分离出胆囊管和胆总管之间的关系，要注意避开变异的胆囊动脉和肝右动脉。在切开前常规用长柄穿刺针穿刺，抽出胆汁证实胆总管后切开，胆总管壁轻微出血可电凝止血。胆囊管剪断为宜，禁用电凝切断，因过分电凝可使管壁焦化，引起钛夹松动，出现胆漏，同时通过热传导引起胆总管损伤至狭窄。处理胆囊动脉时不应分离太净，避免“骨骼化"致使钛夹夹闭不牢固或者脱落，出现胆囊动脉出血[5];(2)缝合胆总管壁时不要过多以免胆总管狭窄。因老年患者体质差、愈合能力低，多不主张Ⅰ期缝合。本组取石后均放T管引流。腹腔残留结...