进一步开展胃癌围手术期加强治疗进一步开展胃癌围手术期加强治疗文章编号:1009-5519(2008)10-1423-02中图分类号：R73文献标识码：A胃癌是我国高发疾病，由于病因学尚未查明，不能从根本上进行预防。临床上又缺乏特异的表现，所以就诊时，多数病人已经发展到中晚期。因而治疗效果不佳，5年生存率30%左右［1］。据报道，在我国大约每2〜3分钟就有1例患者死于胃癌。在欧美发达国家由于胃癌的发病率低下，因此不重视对胃癌的研究工作。我国及东亚地区作为胃癌的高发地区，研究胃癌的工作理所应当成为我们不可推卸的责任［2］。然而我国的胃癌构成中早期胃癌不足10%,进展期胃癌(advancedgstriccarcinoma,AGC)占绝大多数。如何提高AGC的疗效成为了当前胃癌临床研究及外科治疗的重点。1树立AGC加强治疗的理念传统的胃癌外科治疗就是单一的手术切除治疗，既没有手术上游的治疗，又没有手术下游的巩固。据统计在胃癌根治术后约有40%〜65%的病例是因为手术切除区域、吻合口及区域淋巴结的局部复发而导致手术后失败［3］。因此以手术根治性切除为核心，在术屮、手术上游、手术下游采用辅助性加强治疗手段就显得十分必要。AGC的加强治疗就是在手术根治性切除的基础上针对影响胃癌复发的因素所进行的系统治疗。如腹腔脱落癌细胞、手术时脱落进入血液的游离癌细胞、手术中不能识别的淋巴结或淋巴管内的微转移等亚临床病灶。加强治疗的内容包括手术中直接靶向注射治疗、温热灌注化疗及术前术后的介入灌注化疗等手段以巩固手术治疗的效果，降低复发率，提高长期生存。2AGC的加强治疗措施2.1术前化疗：术前化疗乂称Z为新辅助化疗(preoperativechemotherapy),根据给纱途径不同又分为术前静脉化疗、介入灌注化疗及腹腔灌注化疗(Intraperitonealchemotherapy,IP)。其目的是降低胃癌的临床分期、提高手术R0切除率、降低手术后复发率。其理论依据有：(1)外科手术切除肿瘤后由于血清中的生长因了及促血管生长因子刺激残余肿瘤细胞的工长［4］,从而造成术后的复发和转移，采用术前化疗可以防止残余肿瘤的迅速生长［3］。(2)术前介入化疗在肿瘤区域血管、淋巴管未破坏之前，选择经动脉插管至肿瘤前血管注入抗癌药物能提高化疗药物在肿瘤组织内的药物浓度,起到高剂量杀伤大量敏感的肿瘤细胞的效果。药物不经过全身循环，到达肿瘤组织的药物与蛋白结合少,约物效价提高2〜22倍，疗效提高4~10倍，而且全身不良反应小［5］。(3)穿透浆膜的进展期胃癌腹腔内游离癌细胞的阳性率可达到75%［3］。术前行腹腔内化疗，药物通过腹膜吸收，经门静脉系统和腹膜后淋巴系统进入血液循环，这一途径与胃癌的血液播散、淋巴转移径路…致，可以很好地控制亚临床病灶及微小转移灶［6］。(4)有利于评估胃癌对化疗的反应，从而避免术后选择无意义的化疗，大量的临床研究也提示术前化疗可以提高胃癌手术的疗效［7］。Newman等⑻为T3N0,T4N0,或TN1或TN2的局部AGC或贲门癌病人进行新辅助化疗并且联合IPo术前应用的新辅助化疗方案为：伊立替康75mg/m2和顺钳25mg/(m2・周)，共4周，休息2周，两个疗程后进行手术。IP氟尿卩密喘3gX3天，笫三天IP顺钳60mg/m2o在32例可评估的病人中，29例(90.6%)进行了手术，25例(86.2%)行R0切除，半数以上病人降低了原发肿瘤分期。28个月中位随访期后,32例病人中10例(31.3%)临床治愈。25例R0切除的病人，均未出现局部复发。32例平均总体生存期36.5个月。R0切除的病人中位随访35个月的平均生存期48个月。研究数据显示全身诱导化疗、R0切除率高的手术治疗结合IP化疗可提高患者的生存率。2.2术中直接靶向注射治疗：靶向注射治疗是靶向化疗中的一个部分。它不同于单克隆抗体携带抗癌药物的“生物导弹”治疗，而是将药物直接注射到肿瘤组织内或肿瘤组织旁，一药物宜接渗透在肿瘤组织内，从而使得肿瘤细胞内外形成抗癌药物的高浓度，有效杀灭癌细胞。这对达不到R0切除的B级根治术减少术后复发具有非常重要的作用。我们曾经在AGC侵犯重要血管的手术中，向残留癌组织或切缘注射抗癌药物部分病例获得长期&存。从此意义讲，术中直接靶向注射治疗也可理解为是对手术治疗的一种补充治疗。动物实验表明［9］靶向组织间注射...