万古霉素治疗药物监测，2020年指南推荐意见万古霉素治疗药物监测，2020年指南推荐意见1万古霉素TDM的适应证1万古霉素TDM的指标2开始进行万古霉素TDM的时间3重复万古霉素TDM的时间3万古霉素剂量优化方案3负荷剂量的应用4新生儿和儿童患者初始经验性万古霉素的剂量方案4肾功能不全者初始经验性万古霉素剂量方案5万古霉素目前是治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染的一线用药。但值得注意的是，万古霉素的治疗窗很窄。因此，提出了万古霉素治疗药物监测(TDM),以使其临床疗效最大化并降低肾毒性。为了促进万古霉素治疗的管理，中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会对2015年了万古霉素治疗药物监测指南进行了更新，主要推荐意见如下。万古霉素TDM的适应证推荐意见1.1：对于危重症、肥胖、烧伤、同时接受肾脏毒性药物治疗以及肾功能受损的患者，推荐进行万古霉素TDM。(强推荐，证据质量低)［备注：伴随肾毒性药物包括氨基•糖昔类、两性毒素B、环拖霉素、他克莫司、船类化合物、哌拉西林/他陛巴嶙］推荐意见1.2:对于儿童、新生儿和接受肾替代治疗(RRT)的患者，建议进行万古霉素TDM。(强推荐，证据质量极低)推荐意见1.3:对于肾功能不稳定的患者，建议进行万古霉素TDMO（强推荐，专家意见）【备注：肾功能不稳定的患者表现为肾功有弦化，迅速改善或下降，例如43h内血清朋醉升高0.3mg/dL（26.5pmol/L）］推荐意见2.1:对于老年患者（年龄>65岁），推荐进行万古霉素TDM。（弱推荐,证据质量低）［备注：肾脏清除率通常随着锚的增加而R雀,老年患者在应用万古霉素之前应对肾功能进行评估。］推荐意见2.2:对于中度至重度心力衰竭、肾脏清除率增加（ARC）或体重过轻的患者，推荐进行万古霉素TDM。（弱推荐,证据质量极低）【备注：睡过轻定义为体重牍^BMI）<18.5kg/m2,ARC患者顺清隔为130ml/min/173m'烧伤、蛛网膜下腔出血、夕陟、夕隔性脑损伤、发热性中性粒细胞减少以及脓毒症患者存在ARC风险。】万古霉素TDM的指标推荐意见3:推荐监测谷浓度或24小时血药浓度-时间曲线下面积（AUC24）。（强推荐,证据质量低）【备注：如可行,可通过贝叶斯方乎械TRPK方程估计AUC24.肾功能不稳定患者不适合监测AUC24,当谷浓度降至10-20mg/L时再加药对龄人麟说是更实用的方法>］推荐意见4.1:推荐成人患者的稳态谷浓度维持在10-15mg八。（强推荐，证据质量低）推荐意见4.2:对于严重MRSA感染的成人患者，建议万古霉素稳态谷浓度维持在10-20mg/L。（弱推荐，证据质量低）【备注：严重MRSA感染指脑膜炎、骨髓炎、菌血症、昼性心内膜炎和医疗相关政，在这些情况下，可能需要较高的稳态谷浓度。值得注意的是，对于万古霉素最低抑菌浓度（MIC）>1mg/L的MRSA菌株，可以融临潴!）断考虑应用替代药物。】推荐意见4.3:建议儿童患者或新生儿的稳态谷浓度维持在5-15mg/L。（强推荐,证据质量低）［备注：医生可根据患者感染部位、联的隔程度、潜在病原体最低MIC密素在此范围内选择具体目标谷浓度。J推荐意见5:建议AUC24维持在400-650mgxh/Lo（强推荐，证据质量中等）【备注：考翎万古霉殉MIC下降（2008-2018年万古霉素MIC>1mg/L的比例有所降低）和MIC报告的误差范围，制定了AUC24的建议，假设MIC=lmg/Lo任I匾患者中未发现与AUC24有关的曜。】开始进行万古霉素TDM的时间推荐意见6.1:对于肾功能正常的患者,推荐在第3天（万古霉素首次给药48h）开始进行万古霉素TDM.（弱推荐，证据质量极低）推荐意见6.2:对于肾功能不全的患者，推荐初始应用万古霉素72h开始进行万古霉素TDM。（强推荐,证据质量中等）重复万古霉素TDM的时间推荐意见7.1:当首次TDM后调整剂量时，建议在4-5次剂量后重复进行万古霉素TDM。（强推荐，专家建议）【备注：肾功能不全患者达到稳态的时间可育腹长，医生应评估患者是否达到稳态.】推荐意见7.2:对于入住ICU的患者、接受血管升压药物治疗者、接受RRT的患者以及严重MRSA感染的患者,建议至少每周重复进行TDMO（强推荐,专家意见）万古霉素剂量优化方案推荐意见8:建议应用PK工具进行万古霉素个体化给药。（强推荐，证据治疗低）【备注：药代动力学工M可用于TDM初始剂量计算和MS调整.经过验逊1PK和人群PK曜可以帮...