难治性哮喘的诊断与处理专家共识的解读刘国梁支气管哮喘(简称哮喘)是一种慢性气道炎症疾病，是严重影响人们健康的最常见的慢性疾病之一。近20年来，儿童和成人哮喘的发病率和死亡率持续增加，以每10年20%〜50%比率增长。难治性哮喘约占哮喘患者的5%,其急诊就医率和住院率分别为轻、小度哮喘患者的15倍和20倍，是导致哮喘治疗费用增加的重要原因Z—⑴。提高难治性哮喘的诊断少处理水平对提高哮喘控制水平及降低哮喘疾病负担冇重要意义。因此，中华医学会呼吸病学分会哮喘学纽新近发表了《难治性哮喘的诊断与处理专家共识》(简称《共识》)，这对于我国难治性哮喘的诊治具有十分重要的指导意义。1难治性哮喘的定义目前国内外对于难治性哮喘还没有完全统一的定义。《共识》将难治性哮喘定义为采用包括吸入激素和长效B2受体激动药两种或更多种的控制药物，规范治疗至少6个月仍不能达到良好控制的哮喘⑵。该定义是参考了欧洲呼吸沖会(ERS)、美国胸科序会(ATS)和2006年全球哮喘防治创议(GINA)对难治性哮喘的定义制定的。1999年ERS强调所冇难治性哮喘患者均应在呼吸专科医生按照哮喘诊治指南治疗＞6个刀，在保证依从性的基础上，除外诱发加重的因素和其他疾病情况下方可诊断⑶。2000年ATS捉出的难治性哮喘诊断标准包括以下两部分⑷。1.1主耍特征持续或近于持续(每年半数以上时间)口服激素治疗；需要高剂量吸入激素治疗。1.2次要特征每tl除吸入激素作为控制性药物外，需加用长效氏激动药或茶碱白三烯调节药：需要每tl或近于每口使用短效徴激动药缓解症状；持续性气流受限，1秒用力呼气容枳占预计值百分比V80%,最大呼气流量日内变杲率＞20%；每年急诊就医21次；每年口服激素治疗疗程冷个；口服或吸入激素剂量减少25%即出现加重；既往发生过濒死性哮喘事件。符合1或2项主要特征和2项次要特征即可诊断。并且同时强调，首先应除外诱发加重的因素和保证患者对治疗的依从性才可诊断难治性哮喘。2006年GINA对难治性哮喘定义为采用笫4级治疗方案即种控制性药物治疗不能达到理想控制的哮喘，但也同时强调在保证川药依从性的基础上，除外诱发加重因索和具他疾病情况卜•才能诊断。1.3哮喘的控制水平《共识》的难治性哮喘定义中同样强调是在规范治疗的基础上的病情判断，是除外了哮喘诱发加重因素和患者依从性差的意义上的难治性哮喘。与F1前多数哮喘患者经过以吸入激素为主的治疗即可获得良好控制的情况明显不同，难治性哮喘的突出表现是其“难治〃也即难以控制。本次《共识》定义为"不能获得良好控制〃，但并未对“良好控制〃做出具体界定。由于GINA和我国哮喘防治指南将哮喘控制水平分为控制、部分控制和未控制⑸，共识提出的"良好控制〃含义与GINA哮喘控制分类并不一致，造成一定理解的闲惑。参考目前对于难治性哮喘的研究少认识，本人认为《共识》定义中的"良好控制〃水平应为至少达到GINA和我国哮喘防治指南控制水平定义的部分控制水平。1.4哮喘诱发加重的危险因索和患者治疗依从性应该指出，《共识》的难治性哮喘定义是对其临床治疗反应特性的定义，在一定意义上更强调了对识别与处理哮喘诱发加匝的危险因索和提高患者治疗依从性的重要性。识别与处理哮喘诱发加重的危险因素和提高患者治疗依从性是口前提高哮喘控制水平的关键措施，临床上应当引起足够重视。2难治性哮喘的临床表现类型与诊断2.1难治性哮喘的临床表现类型难治性喙喘的主要临床表现为対常规治疗的反应性差，不能达到应有哮喘控制水平，"难治〃是其共同特征，但也有不同的临床表现。冃前认为，难治性哮喘至少存在激素依赖性/抵抗性哮喘、脆性哮喘和致死性哮喘3种类型⑵。3种类型的难治性哮喘各有特点，如激索依赖性/抵抗性哮喘对激素治疗反应差，表现出不同程度的激索抵抗，需要长期依赖大剂量吸入激索，甚至是口服激索；激索抵抗性哮喘冇多数只是相对性的激索治疗〃抵抗〃，经加大激索剂最和延长治疗时间仍然有治疗反应；脆性哮喘特点是峰值呼气流速(PEF)波动幅度人，哮喘反复发作，可在哮喘控制良好的状态下突发死广；而所谓致死性喙喘是指虽然采用了“适当〃的治疗，但仍会发生致命或濒死的哮喘发作的一种哮喘，发作时常伴有高碳...