医疗安全不良事件报告

医疗安全(不良)事件报告序号报告时间科室临床诊断发生场所事件经过类别等级不良后果导致事件原因处理与分析12010.01.03儿科感染性腹泻住院部患儿未遵医嘱禁食,造成腹胀基础护理Ⅳ无未遵医嘱禁食腹部按摩热敷22010.02.05儿科支气管肺炎住院部输液过程中出现高热、寒战、心悸其它无药物或处置过程停止输液32010.02.10外四右嵌顿疝住院部患者嵌顿疝12小时,已有腹膜炎,不同意手术其它无患者缺乏医学知识解释后及时手术42010.02.15功能科腹痛待查医技部门在操作过程中,冷光源灯光损坏其它无冷光源灯光损坏及时更换52010.02.22超声室阴道流血医技部门宫内残留仅诊断子宫内膜增厚医技判定错误无业务不够精、检查不够细加强学习,熟练掌握方法62010.03.01内二科慢阻肺住院部手写处方发放错误,造成纠纷医嘱错误Ⅲ发生纠纷忙中出错,窗口科室未核对工作认真、认真核对72010.03.05病理科食管癌医技部门手术标本丢失,未能给患者做出一个准确的术后病理诊断标本丢失Ⅳ无标本可能被误为垃圾处理?也可能患者家属自己拿走?强调病理标本交接制度,杜绝再次发生82010.03.07外四上消化道穿孔住院部患者全腹腹膜炎17小时,不同意手术其它无家属不同意手术,缺乏医学知识手术后,病情稳定92010.03.08儿科急性支气管肺炎住院部未明确告知使用套管,而让患者先签字了知情告知无忙碌,使用套管未告知及时发现,及时告知102010.03.25功能科腹痛待查医技部门胃镜检查前,口服利多卡因后出现胸闷、气短现象其它无患者本身神经、精神症状较重嘱其平卧休息几分钟后不适症状消失112010.03.28病理科胃溃疡医技部门标本取材时,小块活检组织丢失一块(共3块)标本丢失无取材操作时动作不细,随意大意取材时严格按技术操作规程执行,工作中耐心细心122010.04.03外二科脑出血住院部未按规定时间执行医嘱方法、技术错误事件无值班护士告知实习生去执行,护士生未按时执行发现未执行的药物及时给予输注132010.04.08儿科小儿肺炎住院部静脉点滴出现渗漏导管操作无患儿过度活动,护理人员未及时发现,导致渗漏肿胀局部热敷,肿胀消退142010.04.08功能科心悸原因待查医技部门患者行心电图检查,常规导联连接后出现心跳加快其它无连接导联出现恐惧心理讲解心电图相半知识,为无痛无损伤检查,消除恐惧心理152010.04.20超声室早孕医技部门宫外孕早期,实际宫内囊状结构是假囊医技判定错误无腹部探头容易误诊,本身存在早孕诊断现象应与妇科联系,必要时做腔内检查162010.05.05病理科甲状腺瘤,子宫肌瘤医技部门两个患者的腊块混淆。切片编号与标本检查登记号码不符不认真查对无取材时切片盒的编号与申请单的编号混淆,操作时未认真核对加强质量和制度的教育,严格执行技术操作规程172010.05.09内二科消化道出血住院部患者未按医嘱禁食,但未造成后果营养与饮食事件无患者对疾病认识不足医生应加强对患者宣教,及时观察182010.05.14妇产科单胎头位,瘢痕子宫住院部剖宫产术前准备时未发现尿管内有尿,术后5小时尿袋内尿,尿潴留方法、技术事件Ⅲ无更换导尿管,原因尿管与尿管与尿袋相连处的帽盖未拿掉全面检查器械是否畅通,尿道口是否正确192010.05.14超声室阴囊肿痛医技部门睾丸肿大并周围积液错报结果无书写报告时马虎,注意力不集中,错写诊断加强责任心,工作认真202010.05.19功能科腹痛待查医技部门由于患者唾液较多,返流气管,出现呛咳,面部青紫、憋气其它Ⅲ患者年龄较大,未按照医生指令配合立即给患者翻身,轻扣背部,唾液流出,症状缓解212010.06.09外四科肝破裂住院部家属要求转院治疗其它无家属不懂医学知识,对县医院不信任讲解转院途中危险,县医院完全可以手术,222010.07.03病理科皮肤肿物医技部门切片弄错不认真查对无工作不细心加强制度及相关质量标准的学习,避免类似事件发生232010.07.04内二科胃炎住院部患者不遵守医院规定,上午输液时间未归而护士配药其它无责护告知不详细要求责护患者入院时认真介绍内容详细242010.07.10妇产科新生儿呛奶住院部新生儿吃奶过程中呛奶,呕吐、哭闹其它无喂奶姿势不正确,喂奶前未排指导正确哺乳姿势空胃内空气252010.07.20外四科重症胰腺炎住院部患者本人...

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