一连串小错误导致大灾难一连串小错误导致大灾难如果把企业危机比做一场大病的话，病入膏肓通常都是因为我们忽略了许多看起来微不足道的早期症状。沃顿商学院教授罗伯特·米特斯雷德在他的新书《下一个错误可能致命》中提出，企业家需要有一种医生般的敏锐，在这些早期症状出现之前，防患于未然。一连串小错误导致大损失泰坦尼克号沉没，安然公司破产，协和式客机坠毁，这三起事故之间有什么共同之处吗？许多人回答，这些都是偶然事件。米特斯雷德则认为，这三件事绝不是简单的偶然事件，而是一连串错误以某种特定次序发生导致的结果。先看看协和式超音速客机坠毁的例子。首先，一架美国大陆航空公司的客机从巴黎机场起飞﹔在起飞过程中，发动机外表的一个金属紧固件脱落，掉在了跑道上﹔5分钟后，法国航空公司的协和客机也从这条跑道起飞，左起落架的一个轮胎压在这个金属紧固件上，导致轮胎爆破﹔一块很大的轮胎碎片碰巧击中飞机左翼下方，产生的冲击破坏了位于左翼上方的一个油箱密封口，导致燃油外泄﹔而另一块轮胎破片恰巧击中起落架控制系统的一根电源线﹔电源线的断头打出火花，点燃外泄的燃油，导致飞机起火﹔此时飞机尚未离开跑道，塔台指挥人员发现了情况，立即警告协和客机机长，机长未能判明事故状况，在飞机已经超过折返速度的情况下决定继续升空﹔起飞70秒后，飞机失控坠毁。这场重大事故是一连串小错误接踵而至的结果。在这个“错误链条”当中，每一个单独的错误都可以被避免，单独发生或以另外的次序发生，也不会造成重大损害，但恰恰以这种顺序，导致了严重的后果。安然事件原本可以避免飞行与企业管理表面上没有任何相似之处，但飞机事故所揭示出来的“错误链条”模式却与绝大部分企业的“坠落”过程惊人地相似。在著名的安然公司破产案中，同样可以清楚地看到这一“错误链条”不断发展、延伸，直至摧毁整个公司的过程。安然公司原本是一家合法经营的企业。20世纪90年代后期，该公司企图在股市中渔利，于是成立了几家海外合伙公司，避人耳目地将公司的资金转往这些合伙公司，进行高风险资产的投机交易。然而，2000年初，金融泡沫开始破裂。安然通过合伙公司进行的投机交易很快出现巨额亏损。安然无法向投资人交代，决定以谎报利润的办法来“暂时”冲销这些亏损。根据美国法规，银行有责任对客户的行为进行监督，并将可疑行为向主管部门报告。安然首席财务长安德鲁·巴斯托为进行虚假对冲交易，曾经在摩根大通的一家分行里一天开设了700个账户。然而，摩根大通的有关人员并没有意识到一场阴谋正在进行。在安然公司内部，事情也远非人不知鬼不觉。2002年1月20日，公司的一位高级职员沃特金斯向时任公司董事长的雷伊发出了一封电子邮件，详细而准确地列举了公司各项涉及财务诈欺的事项。然而公司高层却仍然企图掩盖真相。在这条“错误链条”的发展过程中，本来有很多机会可以避免安然事件的发生，但是所有机会都被错过了。切断错误链条这些失败案例给我们提供了一条重要启示：我们不可能完全避免孤立和偶然的错误，但我们可以并且应该采取措施，切断这条错误链，防止灾难性事件的发生。米特斯雷德概括出这条错误链的发展模式：首先，一个小的错误或事故发生了，没有被发现，或没有被解决﹔随后发生的事件加剧了初始事故的破坏力和严重性﹔有关人员不相信，也未能立即评估问题的严重性，在试图解决问题的同时，也在试图掩盖问题﹔突然意识到情况已经完全失去控制，重大灾难性事件发生﹔最后，在对事故进行的调查和反思中发现，错误链的第一环———初始的“小问题”总发生在人们没有考虑到的地方。米特斯雷德提醒企业管理者，要对小错误多一些敏感，因为往往是小错误，导致致命的结果。而“错误链条”一旦连通，就再也没有改正的机会一连串小错误导致大灾难如果把企业危机比做一场大病的话，病入膏肓通常都是因为我们忽略了许多看起来微不足道的早期症状。沃顿商学院教授罗伯特·米特斯雷德在他的新书《下一个错误可能致命》中提出，企业家需要有一种医生般的敏锐，在这些早期症状出现之前，防患于未然。一连串小错误导致大损失泰坦尼克号沉没，安然公司破产，协和式...