浅谈医院医保管理中的问题及信息化建设(常州市第一人民医院医保办公室江苏常州213003)【摘要】医疗保险是我国社会保障体系中的一个重要组成部分，正在进一步改革和完善过程中，但医保管理中还存在不少问题。在新时期下，现代化医院医保管理需要建立医院信息化管理系统。木文针对医院医保管理中存在的问题，从医保管理的信息化建设方面进行积极有效的探讨。【关键词】医疗保险；管理；信息化建设【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2015)33-0343-02医疗保险制度是国家医疗卫牛体制“三项改革”之一，是通过立法而强制实施的一项社会保障制度，涉及到广大参保群众的切身利益，关系到社会和谐发展和稳定［1］。随着信息技术的发展，医院信息系统逐步应用在医院管理中，是医保管理发展全局中的关键环节之一。在实践过程中，信息技术在医保管理中的有效作用，医保信息化管理的实践，为进一步提升医院医保管理工作内涵发挥了重要的作用。但是在医保管理上，医院存在政策理解水平低、信息化程度不高，以及医保管理未纳入医院管理考核评价体系等问题［2］。1.医院医保管理中存在的问题1.1医院医务人员对医保工作依从性不高，对医保政策不重视部分医务人员对医保政策规定理解把握一知半解，对医保资金周转缺乏科学统筹，导致医保费用控制不力超出限额规定。观念转变迟钝，不善于学习和领会木专业以外的知识，学习掌握医保相关规定和标准要求主动性不够。不合理用药、乱用药、重复检查治疗等过度医疗行为仍存在。1.2全院医保药晶使用比例高随着医保药品的种类与数量增多，患者医保用药存在医保乙类药物及非医保药物用量过高和使用不合理现象，尤其是住院患者［3］。因此，需在医务处的领导下，靠医保办控制药品用量比例，并由质控科、感控科和药剂科联合加强管理，采取有效措施控制医保药品使用比例。1.3医保拒付导致多方矛盾医院在医保拒付管理过程中，除了要面对自身存在的不合理行为、病历质量缺陷、以及物价管理和医保管理存在不足等问题之外，还要积极应对卫生行政和物价主管部门在物价管理、医保经办机构在协议管理和稽核管理、患者在就医行为等方面存在的问题。在医院内部，医保拒付的常见原因有不合理用药、不合理检查、不合理治疗；病历质量存在缺陷；物价管理存在不足；医保管理存在不足等⑷。此外，卫生行政主管部门和物价管理部门、医保经办机构及患者本身也都相应的存在一定的问题，如果多方协调不好则会导致多种矛盾。1.4医院垫支医保费用现象吋有发生随着医疗保险药品目录的逐渐放宽和医疗费用的不断上涨，医疗保险拒付的额度与年俱增，成为困扰定点医院的难题。目前医保患者医疗需求的增加，部分医生怕引起医疗纠纷或是由于利益驱使，导致医保患者“过度医疗消费”的现象，使医疗保险机构收支的不平衡，医保管理机构对超出定额的医疗费用进行拒付，最终使医院垫支医保费用现象吋有发生。2.医保管理中的信息化建设医院信息系统在国际学术界已被公认为新兴的医学信息学的重要分支，现代化医院医保管理需要建立医院信息化管理系统，开发医保管理程序，应用信息化管理手段来满足医保政策的要求，从而达到医院医保管理规范化科学化的0的。2.1利用信息平台宣传医保政策利用信息平台采用灵活多样的医保宣传培训模式，加强医保知识的宣传,不断提高医务人员的医保管理知识以及相关素养，彻底理解把握医保政策，学习掌握医保相关规定和标准要求，不断增强医保管理工作的基础。2.2完善医保信息管理系统，加强药品等项目管理医保所涉及的问题很多，各地区、各医院在遵循国家统一的政策规定的同吋，也要依据各地的实际情况予以调整，确保每个地方的医保都因地制宜，既要做到最大化、最优化的保障覆盖范围，同吋也要兼顾到实施的难度。要求医务人员对各种药品及诊疗项目的适应症、自付比例及限额等医保属性都要了解，必要吋可以通过信息系统在一些医疗环节对患者进行药品控制、收费项目等提示,尤其是一些禁用信息，此外也可以提醒医务人员做出适当调整。2.3利用信息技术加强医保费用管理医保费用管理中存在一些难点，如医保政策的复杂性等造成了医保费用难以管理和...