380份患者入院护理评估单分析与改进方平（江丙省景德镇市第一人民医院护理部333000）【】R471【文献标识码】B【】1672-5085（2011）44-0278-02【摘要】目的评价患者入院护理评估单，对存在问题认真分析改进，以提高护士正确评估患者、制定切实可行护理措施的能力。方法在同一时间里从各临床科室随机抽取20份运行病例中的患者入院护理评估单，由经过培训的病历质控护士按照《江丙省护理文书书写内容与格式》中护理评估单的书写要求和护理部制定的质控标准进行评价，对存在问题认真分析改进，半年后，再次随机抽取各临床科室20份运行病例中的患者入院护理评估单。结果经干预后入院护理评估单书写质量显著提高，有统计学意义（p《0.05＞。结论通过不断的分析评价、学习改进、提高了护士全面准确地评估患者，制定正确护理措施的能力，体现了因人施护，因需施护的优质护理模式。【关键词】380份入院护理评估单分析改进Analyzingandcorrectingthreehundredandeightynursingadmissionassessmentrecords/Fangping//TheNO1people'sHospitalof激ngdezhencity激angxiProvince,333000China【Abstract］】Objective:Evaluatingthenursingadmissionassessmentrecord,analyzingandcorrectingthenursingproblems,andimprovingthenursesabilitytoassessthepaitentcorrectlyanddevisethefeasiblenursingmeasures.Methods:Randomlydrawingtwentynursingadmissionassessmentrecordsinruningclinicalcasesfromtheclinicaldepartments,evaluatingtherecordsbythetrainednursesofqualitycontrolofpaitenthistoryaccordingtothewritingrequirementofthenursingassessmentrecordin"theWritingContentsandFormatofNursingRecordin激angxiProvince”andthestandardsofqualitycontrolmadebythenursingdepartment,analyzingandcorrectingthenursingproblems,andrandomlydrawingtwentynursingadmissionassessmentrecordsinruningclinicalcasesfromtheclinicaldepartmentsagainafterhalfyear.Result:Improvingthewritingqualityofthenursingadmissionassessmentrecordsubstantiallyafterinterventionandhavingstatisticalmeaning（p《0.05）.Conclusion:Byanalyzing,evaluating,studyingandcorrectingcontinuously,improvingthenursesabilitytoassessthepaitentcomprehensivelyandexactlyanddevisethecorrectnursingmeasures,andembodyingthepeople-orientedandneed-orientedhighqualitynursingmode.【Keywords]threehundredandeightyrecords;thenursingadmissionassessmentrecord;analyzing;correcting患者入院护理评估单在2010年10月11日下发的《江西省护理文书书写内容与格式》中被确立为护理文书，凡入院患者均应建立“护理评估单”，在患者出院后归档。同年11月1日我院幵始执行，经过一段吋间的运行，发现存在诸多护理隐患。因此护理部于2011年2月初开始对住院患者入院护理评估单存在问题进行干预，至同年7月底检査，示取得较好结果，现报告如下。1研究方法1.1调查对象选取2011年1月底、7月底的入院护理评估单作为调查对象，随机抽査我院19个病区，每病区20份入院护理评估单，计380份（见表1），两次抽查样本无统计学差异。表1380份入院护理评估单基本情况1.2方法：由事先经培训的科室病历质控护士，根据《江西省护理文书书写内容与格式》中护理评估单的书写要求及护理部制订的质控标准，逐一进行检査。根据人民卫生出版社《护理学基础》中的护理评估，把入院护理评估单的内容分为一般资料、现在健康状况、既往健康状况、护理体检、护理对象的心理状况、社会文化状况六大类，按六类收集资料，对未制定正确护理措施的定为不合格，以表格形式反馈（见表1）。经统计学分析，整改前后检査结果有显著性差异(P《0.05)o表2380份入院护理评估单干预前后检查结果对比（不合格份数）2讨论2.1分析原因：2.1.1法律意识淡薄：平常不注重学习《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国侵权责任法》、《病历书写基本规范》法律法规，对患者入院护理评估单填写的重要性、真实性、正确性认识不足。2.1.2专业知识缺乏：不注重专业...