点评高血压病诊断中的核心一一分级分期点评高血压病诊断中的核心——分级分期中国慢性病预防与控制1999年第5期第7卷专家论坛作者：赵光胜单位：上海笫二医科大学附属瑞金医院，上海市高血压研究所(200025中图分类号R544.104文献标识码C文章编号1004-6194(1999)05-0196-03区分分期首先需确定正常与高血圧间的分界；更要估量高血压的危险度和预后，以提供开始治疗的合适时机及宜采取力度的信息，从而达到有效筛选出经治疗最能获益的病例。以下对国内外有关高血压病的分期沿革略作复习，并试做点评：•1977年美国高血压检出、评估及防治委员会的最初报告(JNC—I)完全按舒张压(DBP)水平分期，全然不顾收缩压(SBP)高低oJNC—11(1980)分轻(DBP90〜104mmHg)、中(105〜114mmHg)和重度(>115mmHg),目前有时仍应用。JNC—III在分期屮引入“高正常”(DBP85〜89mmHg)称谓；且也考虑到高SBP对预后的影响并不亚于DBP(尤其在老年)，而加上单纯收缩期高血压(SBP>160mmHg>DBP<90mmHg)>临界性单纯收缩期高血压(SBP140〜159mmHg、DBP<90mmHg)oJNC—IV分期的变化不大。JNC—V与JNC—IV相比，改变较多：①对SBP也予分期：I期140〜159mmHg,II期160〜179mmHg,III期180〜209mmHg,IV期2210mmHg,体现对高SBP的更加重视；DBP的分期改“轻”、冲度”、“重”、“极重”为相应的I、II、III、IV期，分别为90〜99mmHg、100〜109mmHg.110〜119mmHg和320mmHg,是因为轻度高血压的危险度虽较低，但其基数大，绝对并发症发生数并不低，冠以“轻”字可能造成“忽视”错觉，同时将其划分上界下移、并另加IV期(相当以前的“极重度”)，体现对DBP危险性的进一步关注。②更突出强调了在任何DBP水平的SBP升高，均可增加发生并发症的危险性，JNC—V同时对SBP和DBP作细致分期实是在理(若高SBP和高DBP分属不同分期，则取高位者)。③JNC—V规定SBP<130mmHg为正常标准，比原上界下移了10mmHg,表明血压要降低更多为“好”。④据Pogul等研究（1158例，1975〜1992年），按JNC—V分期法使更多患者被归入III、IV期，据此发现在尔后出现靶器官损害者更多（P=0.03）,表明它较JNC—IV更切合实际，对估计预后和指导治疗的意义更大。•虽然SBP和/或DBP水平在相当程度上己反映“总靶器官损伤7TOD）状况，它终究非完全平行，故很有必要在分期同时具体标明“TOD”，而弥补JNC—V分类的不足。为此，1993年世界卫生组（WHO）/国际高血压协会（ISH）对1982年WHO分期法作了改进：规定1期为无TOD客观表现、II期有一项或多项TOD指标异常、II【期则有更严重的TOD（脏器出现明显功能不全或并发症）。不过，此分期法又走向另一极端，即完全不顾血压升高程度对预后的独立影响，只要符合“升高”标准即可，然而血压高度在具体病人的不同时期与TOD常不完全平行，将两种不完全平行的参数硬性捏在一起，未免偏颇。•1978年WHO高血压专家委员会制定的标准：①“确诊高血压”系SBP>160mmHg利或DBP295mmHg;②“临界性高血压”系SBP>140、而V460mmHg和/或DBPV95、而〉90mmHg；③正常血压SBPS140、DBP<90mmHgo作为在流行病学血压普查时、便于按实际测值归入各类统计、以互比国际间不同资料，也未尚不可，但在临床实践中并非合理和可行是显而易见的。一是决不能单凭数次偶测血压即定论为“高血压”（因血压的变异甚大，彫响测量的干扰因素众多），一般需监测血压相当时期（如一年）才能确诊为“病例”，否则会将患者误为“正常”、或将“临界性”或“正常”者误为患者（实际是“高反应”、“白大衣高血压”等）；二是欲以1〜2mmHg的间距差区分正常、“临界性”与“确诊高血压”实际上是不可能、也极不准确（如采用kPa标准则更难）；三是这种分法仅是WHO少数专家在某次会议上的建议，并不为大家共识，例如它规定SBP不分年龄、当>160mmHg才算“升高”，显然与当前认为高SBP严格影响预后的观点相悖，实际上即使在当年，认为少年SBP159mmHg仍为“正常”也很少会被人接受，所以，它在高血压病的临床诊断和防治中，已到了非加以纠正不可的时刻了。•关于高血压分期，在我国制定过3次标准：（1）1964年兰州“全国高血压、心血管病学术会议”上规定SBP按不同年龄区分正常标准:<...