家庭医生制服务对115例农村高血压患者管理的效果评估摘要目的：评价上海农村地区实施家庭医生制服务后对高血压患者管理的效果。方法：2012年3月华亭镇两个村签约家庭医生服务的115名高血压患者，对实施家庭医生制服务前后患者血压控制情况进行比较，评价家庭医生制服务对高血压管理的效果。结果：2012年高血压控制率为86.96%，2011年血压控制率为76.52%，差异有统计学意义（P=0.04）；2012年被调查者收缩压平均值低于2011年收缩压的平均值（P=0.00）。结论：家庭医生制服务有利于提高社区高血压的控制率，可以推广到其他慢性病管理中。关键词家庭医生高血压效果评价：R197文献标识码：A：1006-1533（2013）14-EvaluationofthemanagementeffectivenessoftheruralhypertensionpatientsbythefamilydoctorsystemservicesGAOHui1，ZHANGYong2，ZHOUHao2（1.HuatingTownCommunityHealthServiceCenterof激adiangDistrict，Shanghai201816，China；2.Shanghai激adingDistrictCenterforDiseaseControlandPrevention，Shanghai，201800，China）ABSTRACTObjective：ToevaluatethemanagementeffectivenessofhypertensionpatientsafterimplementoffamilydoctorsystemservicesinruralareaofShanghai.Method：Thebloodpressureof115hypertensionpatientswhoweresignedthecontractwiththefamilydoctorsintwovillageswerecomparedafterandbeforeimplementfamilydoctorsystemservicesfromMarch2012inthetownofHuatingandevaluatedtheeffectivenessofhypertensionmanagementbythefamilydoctorsystemservices.Result：Hypertensioncontrolratewas86.96%in2012，whilein2011itwas76.52%，andthedifferencewasstatisticallysignificant（P=0.04）.Theaveragemeanofsystolicbloodpressurein2012waslowerthanthatin2011（P=0.00）.Conclusion：Familydoctorsystemservicehadapositiveimpactonthecontrolrateofbloodpressureinthecommunity.Itcanbeextendedtootherchronicdiseasemanagement.KEYWORDSfamilydoctor；hypertension；evaluationofeffectiveness高血压是危害人类健康的主要疾病之一，也是心脑血管疾病发病和死亡最重要的危险因素之一。目前我国高血压患者人数已经超过1亿，且呈逐年增长趋势。高血压为慢性病，有效控制血压可显著降低高血压并发症的发生率。但是相关研究显示高血压患者家庭治疗效果不佳，患者对高血压认识不足，治疗依从性差，很难有效控制血压。近年来，家庭医生责任制作为一项创新的社区卫生服务模式，被广泛应用于慢性病的治疗中[1]。为了解实施家庭医生制服务对社区高血压管理的效果，我们进行了前后对照研究，报告如下。1对象与方法1.1对象嘉定区华亭镇联华村、毛桥村签约居民中的高血压患者。纳入标准：①符合《中国高血压防治指南（2009年基层版）》[2]中的诊断标准；②按WHO/ISH血压水平的定义和分类标准进行诊断分级，分为轻度、中度、重度；③根据高血压患者血压水平以及心血管病危险因素、靶器官损害情况、糖尿病、并存的临床情况等进行危险分层，分为低危、中危、高危、很高危；④根据全年血压控制情况以及危险分层，将高血压人群分为三组，重点组、好转组、稳定组。符合条件的对象115名，其中男45例，女70例，男女性别比为1：1.56；年龄44?94岁，平均年龄（70.79±9.80）岁。按照《中国高血压防治指南》分组管理要求，重点组30人，好转组27人，稳定组58人。1.2方法①家庭医生与辖区内居民签订家庭医生服务协议；②家庭医生为签约对象建立个人及家庭健康档案，做健康评估，并进行分类归档；③家庭医生根据签约居民中高血压患者的年龄、血压、血脂、血糖、体质指数、腰围、吸烟等情况予以分级、分层、分组；④制定个性化的干预计划：药物治疗（药品名称、使用方法等）、饮食计划（食品种类、数量等）、运动计划（运动方式、频率、时间、注意事项）、体质量控制计划（目标体质量、随访时限）、戒烟限酒计划等；⑤家庭医生团队负责定期开展高血压自我管理小组活动，每月1次，每次2h，由家庭医生进行辅导，普及高血压健康知识，挖掘患者个人潜能，掌握高血压自我管理方法...