用未遂事件报告制度控制安全风险里玉洁，郑永江，卜凡义Safetyriskcontrolthroughreportingofnear-missincidents安全管理一直都是企业生存和发展的生命线。航运企业作为一种高危行业，其安全工作的重要性更是不容小觑。除了国际业界共知的公约和法律法规（如：ISM规则，SOLAS、MAPOL、STCW、MLC2006等公约）对航运安全方方面面的规定外，公司内部自愿采用的国际化推荐制度，因其所具有的前瞻性和业界导向性，更是受到各大航运公司的青睐。大连远洋运输公司（以下称“大远公司”）作为中远集团旗下唯一一家以经营液体散货运输为主的子公司，更是将确保油船运输的安全视为公司可持续发展的战略核心。一、风险管理体系的发展安全管理工作的方式不尽相同，但对安全风险的有效控制无疑是业内达成共识的最符合成本效益的有效管理方法。自1955年美国沃顿商学院的施耐德教授第38航运经纬ShippingLines一次提出“风险管理”这一概念起，风险管理体系的形成便伴随着企业的发展及风险意识的提高而同步完善起来。到2008年为止，世界上已有30多个国家和地区包括所有资本发达国家和地区及一些发展中国家都发表了对企业的监管条例和公司治理准则。在各国的法律框架下，企业有效的风险管理不再是企业的自发行为，而成为企业经营的合规要求。在国内，2006年6月6日国资委发布了《中央企业全面风险管理指引》。2008年6月28日，财政部、证监会、审计署、银监会、保监会五部门联合发布了《企业内部控制基本规范》，自2009年7月1日起先在上市公司范围内施行，鼓励非上市的其他大中型企业执行。《企业内部控制基本规范》的发布，标志着中国企业内部控制规范体系建设取得重大突破。虽然安全风险只是全面风险管理中营运风险的一部分，但作为远洋航运公司，尤其是油船运输公司，安全生产无疑成为公司生存和发展的重中之重。二、未遂事件报告制度的建立2009年是中远集团的风险管理年。大远公司在中远集团的指导下，积极建立公司的全面风险管理体系，旨在公司范围内强化风险意识，促进公司风险管理水平和员工风险管理素质的提升。大远公司依据油船运输的行业特点，参考《油船管理与自我评估》（TMSA）在原有报告制度的基础上积极建立并有效实施风险管理体系下的未遂事件报告制度。（一）未遂事件报告制度的核心“未遂事件”是指未导致人身伤害或事故的事件或系列事件，情况稍有变化，可能导致人身伤害或事故发生。虽然未遂事件未造成实际的伤害后果，但按照事故致因理论分析，其发生的机理却与伤害事故是一致的。对未遂事件进行充分的辨识、分析和控制可以使安全工作达到事半功倍的效果，真正做到防患于未然。未遂事件报告制度的核心如下：未遂事件是低成本的学习工具；未遂事件报告制度强调无责备文化，鼓励全员参与；要对未遂事件进行深入的根本原因分析以确定管理体系中是否存在缺陷，在公司营运中对安全风险进行识别；公司各部门要有团队合作精神，对未遂事件进行数据采集、分析、处理和回复，防止类似事件的重复发生，达成持续改进的目标；采集大量未遂事件数据以便于进行安全管理趋势研究；未遂事件报告制度旨在建立一个更为开放的安全文化氛围，鼓励团队合作，使每一名员工能积极有效地参与到安全管理工作中，共同打造一个安全的工作环境。（二）大远公司未遂事件报告制度的建立和发展1.未遂事件报告制度的建立2004年下半年，针对油船管理存在的风险，公司在稳步开展安全工作的同时，积极策划安全管理工作的改进，学习和吸纳国际上优秀航运公司和石油公司国际海事论坛组织（OCIMF）成员的管理经验和管理思路，推进风险管理建设。在体系建设方面，考虑到风险管理的特点，及时修改体系文件并编制《隐患报告、分析程序》，从2005年2月1日起在船岸同步推行。2008年7月，根据隐患报告制度3年多的运行情况，将《隐患报告、分析程序》和《险情、事故的报告、调查和分析程序》合并为《未遂事件、严重未遂事件、险情、事件、事故的报告、调查和分析程序》，将未遂事件和险情、事件、事故统一起来，细化和改进未遂事件报告、调查和处理工作，以“P-D-C-A”循环的体系管理思路加强公司安全风险的控制。2.船舶未遂事...