胰腺及壶腹部周围癌根治术胰腺癌是消化道比较常见的恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1-3%,而且发病率仍在逐年增长，在过去50年中，美国的发病率增长3倍，英国2倍，日本4倍，我国的上海地区20年约增长6倍，每年发病人数约25000人，死亡人数占恶性肿瘤的第4位。胰腺癌的发生多见于胰头部占75%，其次是体部13.1%和尾部11.9%。胰腺癌及壶腹部周围癌一旦确诊如无手术禁忌症应首选根治性的手术切除，在众多的术式中，开展最多的是胰头十二指肠切除术（其余还有保留幽门的胰头十二指肠切除术，合并血管切除的胰腺癌根治术，胰体尾部切除术）。胰腺位于腹上区和左季肋区。胃和腹膜后面约平第一腰椎椎体处，横卧于腹后壁，为一长条状腺体。它长约14—18厘米，重65—75克。胰腺下缘在腹前壁表面投影相当于脐上5厘米，上缘相当于脐上10厘米。胰腺分头、颈、体、尾4部分，这几部分之间并无明显界限。其右侧端为胰头部分，被十二指肠所环抱，后面与胆总管、门静脉和下腔静脉相邻。胰颈为头、体之间的移行部，其前上方为十二指肠上部和幽门，其后面有肠系膜上静脉和脾静脉合成门静脉。胰体较长，为胰的中间大部分，其前面隔小网膜囊与胃后壁相邻，后面与左肾和左肾上腺等相接。胰尾为胰体向左逐渐移行变细的部分，与脾门相邻。麻醉方式气管插管全身麻醉手术体位仰卧位手术切口右上腹旁正中切口、手术用物剖腹包敷料包长弯钳胃肠钳引流管电刀吸引装置胰头十二指肠切除术的适应症1.肿瘤直径不超过5cm2.无远处淋巴结转移3.无大血管肿瘤浸润或仅局部侵及门静脉，而肠系膜上静脉的外科干可分离出2CM以上禁忌症1.大于5cm的肿瘤往往都有脏器转移2.已侵及了大血管3.或已有远处淋巴结转移胰头十二指肠切除术的切除范围包括胆总管下端、胰头、胃幽门区、十二指肠和空肠的上段以及将这些部位的淋巴结一并切除，然后在胰腺、胆管、胃、空肠这些部位进行吻合，重建消化通道。手术步骤较为复杂，难度大，时间长，失血量大可归纳为以下4个主要步骤1．一般性探查旁正中切口，显露腹腔检查有无远隔部位转移和癌瘤的局部活动性，初步判定肿瘤的来源、能否切除2．试行分离显露肿瘤所在的部位大小和活动性，肿瘤与下腔静脉、腹主动脉、门静脉和肠系膜上静脉之间有无实质性癌浸润，以便最后确定能否切除肿瘤显露十二指肠降部及胰头部⑴剪断膈结肠韧带，游离结肠肝区，并将其压下下方⑵剪断横结肠系膜，和胰头部间的疏松软组织⑶结扎切断走向胰头部肠系膜上静脉的分支，显露十二指肠降部和胰头部前面。1显露肠系膜上静脉⑴于胰腺下缘靠近胰头部切开后腹膜，沿结肠中静脉至胰腺下缘寻找显露肠系膜上静脉⑵于胰腺后方分离肠系膜上静脉，初步探查，判断癌肿与肠系膜上静脉的关系⑶若发现癌肿浸润肠系膜上静脉，在手术技术条件和病人条件允许时，可行包括肠系膜上静脉及门静脉在内的扩大切除术，否则应改行姑息手术探查下腔静脉和腹主动脉⑴切开肝胃韧带及十二指肠韧带并行Kocher切口，切开十二指肠降部外侧后腹膜并延至十二指肠水平部乃至横结肠系膜的根部⑵钝性剥离，切开胰后疏松组织，向左侧翻起十二指肠降部和胰头部，将十二指肠及胰头部从腹膜后充分游离，探查肿物与下腔静脉、腹主动脉间有无癌浸润⑶判定肿物的来源、大小、活动度及淋巴结转移，进行细胞学和病例组织检查游离胆总管、肝总管及门静脉⑴于十二指肠上缘纵行切开肝十二指肠韧带至肝门处钝性剥离胆总管及肝动脉，于根部结扎，切断胃右和胃十二指肠动脉⑵将胆总管与肝动脉分别穿一牵引带向两侧牵开，显露后方的门静脉，并注意有无肿大的淋巴结，如有可摘除送冰冻检查，探查癌瘤是否浸润门静脉和肠系膜上静脉⑴递两把钝头大弯止血钳，一方面由肠系膜上静脉的前壁和胰腺后面之间向门静脉之间探查，边剥离边向门静脉方向前进⑵另一方面由门静脉前壁和胰腺后面之间向肠系膜上静脉之间探查，肠系膜上静脉及门静脉前壁与胰腺间一般无静脉分支⑶轻轻分离后插入两把止血钳，如果能无阻力的相遇，则可以判定可以实行胰十二指肠切除术⑷但对与胰头癌病变涉及到钩突时，如果钩突部坚硬凹凸不平时，多半意味着癌浸润血管的右侧壁或右后侧壁，⑸如无合并切除门静脉的扩大切...