临床病历质量监控临床病历质量监控【摘要】近几年来，“以病人为中心，以提高医疗服务质量”为主题的医院管理年活动的开展，对于如何提高医疗质量，尤其是病历质量，防范医疗纠纷是各级各家医院永恒而又重要的话题。我院自2004至2008年期间，重点抓服务态度，工作纪律，环境卫生。尤其是抓医疗、护理核心制度的落实。对于提高我院病历质量，防范医疗纠纷方血的几点体会，供大家参考。【关键词】医疗核心制度病历质量医疗纠纷防范中图分类号:R197.323文献标识码:A文章编号：1005-0515（2010）11-256-011资料（附表一）（附表二）（附表三）2方法2.1落实医疗护理核心制度病历质量一病案质量的重要性，不仅是传统的医务界共识的医、教、研宝贵的基础资料；又是医疗服务和医疗信息管理的重耍信息来源，是评价医疗质量、医疗安全、医院管理水平的重要依据之一；也是医疗保险后付费的凭据。特别需要关注的是病历质量已经面对来自广大患者和社会的注视、挑剔以及法律的约束，在涉及医疗纠纷时，病历作为原始证据，是判断法律责任最直接的证据。病历内涵质量是医院评审中医疗质量检查的重要组成部分，全程医疗质量与医疗安全的各项制度的执行，体现在病历内涵质量中。医院评审是以质量、安全、服务、绩效为中心，其核心是医疗质量和医疗安全，需以医疗质量来保障医疗安全。同时，必须牢固树立质量意识、医疗服务安全意识和自我保护意识。严格意义上讲病历质量就是严格落实核心制度的文字格式化记录，是不变的，而病人的信息资料是千变万化的，落实核心制度是保证医疗安全，防范医疗纠纷的基石。我院自2004年以来，每年对医护技人员进行核心制度的培训和考核，要求80分及格，通不过者补考，直到人人过关。院部负责督查核心制度的落实，除了日常督查以外，对病人的投诉院部一查到底，找出原因通报整改，奖罚到位。2.2提高运行病历和归档病历质量（病历三层面剖析）病历格式与内容一-《书写规范》界定的书写款式，项目、制式（如核心制度的表述等）。不定期督查运行病历和归档病历对其进行通报、评价和反馈是一个很好的方法。我院抽调专家组每周一次的运行病历检查，每季度一次的归档病历抽查，奖优罚劣，对于病历的及吋性和完整性，病历的格式和内容都有很大的促进作用，收到了良好的效果。病历内涵一-医疗活动的时间一行为观念。什么吋间，你该做什么，承诺了什么，兑现了什么。如果你没按规范做，或做得不好，也不可能写好，或者沟通不到位，病人及家属通过眼、耳、脑等来判断出你的诊疗行为和态度如何，并对你的诊疗活动产生不信任，这是纠纷产生的主要来源。如果你按照诊疗程序、诊疗规范、临床路径和诊疗指南去做了，而且做好了，并把如何做的及吋完整规范地写好了,并做到了有效的沟通和告知，那么对于防范医患纠纷才有了真正的意义。病历水平---病历的文字表达出來的临床思维。文字的条理性、流畅性、可读性。这是病历质量的最高境界。2.3有效运行医院三级医疗质量控制网络我院成立医疗质量控制办公室，专人负责，成立医疗质量专业委员会和领导组织，健全三级质控网络，每个科室都有一名质控医生护士，负责本科室医疗质量和病历质量。每周对木科室疑难、危重、输血和三类以上手术病人的病历进行检查，及时把信息反映给科主任，由科主任通知相关人员及时整改。院部每刀把科室落实核心制度情况的记录本进行检查，同时给质控人员发放质控补贴，并给与优先晋升、进修、评优、提拔的机会，奖罚分明，调动了他们的积极性。院部每月给他们召开质控会议和培训，也增加了交流和学习的机会，这儿年优秀的质控人员有的被提拔为科主任和护士长。他们在临床一线更能发现病历质量存在的问题，而且让他们提高了自己的质量意识，法律意识，沟通意识和安全意识。及时改进，对防范医疗纠纷起了很大的作用。2.4抓好病历环节质量随时参加各科的疑难危重病人的抢救及讨论，加强对输血病人的病历督查，并做好医患沟通。院部经常参加各科室的疑难危重病例大讨论，主要由医务科、质控办联合参加。参加病历讨论目的是为了落实核心制度，对诊疗流程、临床路径、知情同意和医患沟通等方面起到协调和监督的作用，同...