养老院老年人健康档案

o编号老年人健康档案县(市、区)乡(镇)村居民组姓名:____________________________户籍地址:联系电话:责任医生:建档单位:建档人:__________________________建档时间:年月日个人基本信息表编号口口口口口口口性另U0未知的性别1男2女9未说明的性别口出生5口口□叮口□匚日期身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型「1户籍2非户籍口民族1汉族2少数民族口血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性:1否2是3不详口口文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4局中/技校/中专5大学专科及以上6不详口职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况口医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保fW2城镇居民基本医疗保fW3新型农村合作医疗口口口4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他药物过敏史1无有:2青霉素3磺胺4链霉素5其他口口口口暴露史1无有:2化学品3毒物4射线口口口既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤_____________7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病________________________________13其他____________口确诊时间年月/口确诊时间年月/口确诊时间年月口确诊时间年月/口确诊时间年月/口确诊时间年月手术1无2有:名称1时间/名称2时间口外伤1无2有:名称1时间/名称2时间口输血1无2有:原H1时间/原因2时间口家族史父亲口口口口口口母亲口口口口口口兄弟姐妹口口口口□□子女口口口口口口1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先大畸形12其他遗传病史1无2有:疾病名称________________________________________□残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾_________________________口口口口口匚姓名:o厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱匚|燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他口生活环境*饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他口厕所1卫生厕所2一格或一格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕口禽畜栏1单设2室内3室外□健康体检表编号口口口口口口口体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他______________________________________________________________口口口口口口口口口口一般状况体温C脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数(BMI)Kg/m2老年人健康状态自我评估*1粉2基本满意3说不清楚4不太满意5不岫匚老年人生活自理能力自我评估1可自理(0〜3分)2轻度依赖(4〜8分)3中度依赖(9〜18分)4不能自理(>19分)老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性,简易智力状态检查,总分老年人情感状态*1粗筛阴性匚2粗筛阳性,老年人抑郁评分检查,总分________________________________________________________________________生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼匚每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1片均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖口□:吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟匚日吸烟量平均支姓名:开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒,戒酒年龄:岁匚开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否匚饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他口口口:职业病危害因素接触史1无2有(工种_____________从业时间________年)毒物种类粉尘_________________________防护措施1无2有____________:放射物质防护措施1无2有1:物理因素防护措施1无2有「化学物质________________防护措施1无2有___________匚其他_____________________防护措施1无2有____________脏器功能口腔口唇1红润2苍白3...

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