肾功能不全时药物的合理应用：R969.3；R692文献标识码：C：1006-1533(2011)02-0057-04绝大多数药物以原形或代谢物的形式经肾脏排泄。肾功能减退时，机体对药物的排泄减缓，药物半衰期延长，容易引起肾功能不全患者的药物剂量过高。有研究表明，肾功能不全患者用药剂量过高的发生率达40％，平均剂量为所需最大剂量的2.5倍。这不仅造成经济上的负担，而且药物不良反应明显增多。因此，临床上必须根据肌酐清除率来调整药物的用量。1肾功能的评价准确测定肾小球滤过率(GFR)是正确使用肾脏排泄药物的前提。评价肾小球滤过功能的主要指标是GFR。GFR不能直接测定，只能通过对某种标记物的清除率来反映。目前临床上常用血肌酐浓度来评价肾脏的滤过功能，但其存在如下缺点：1)受外源性肌酐摄入影响。2)受个体肌肉质量差异和年龄影响。肌酐是体内肌酸分解的产物，肌肉多者血肌酐浓度也相---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---对较高。此外，肌酐的产生和分泌随年龄增大而下降，血肌酐浓度正常不能代表老年人的肾功能正常。3)不能反映早期肾功能的下降水平。肾脏有较大的储备能力，部分肾小球受损时，剩余肾单位仍可有效地清除肌酐，血肌酐浓度无明显变化。只有当肾功能降至正常水平的50％以下后，血肌酐浓度才开始升高。内生肌酐清除率(Ccr)能较血肌酐浓度更好地反映肾小球滤过率。测定Ccr前需要严格禁食肉类、茶和咖啡等外源性肌酐物，并避免剧烈运动和停用利尿剂，充分饮水后准确收集24h尿，混匀，其间采血，分别测定血肌酐和尿肌酐浓度，然后按下列公式计算：Ccr(ml／min)=[尿肌酐浓度×每分钟尿量(ml／min)]／血肌酐浓度为排除身高和体重的影响，使用上述公式计算得到的Ccr尚需用体表面积进行校准。Ccr的测定操作复杂、繁琐，可行性较差、尤其是对于门诊患者。因此，目前常采用公式法计算GFR。美国肾病基金会改善肾病预后及生活质量倡议(KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative，KDOQI)提倡使用的公式有传统的Cockcroft-Gault(CG)公式和MDRD公式两种---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---(GFR：mL／min・1.73m2；血肌酐浓度：mg／aL)。Cockcroft-Gault公式：GFR=[(140-年龄)×体重(kg)／72×血肌酐]×(女性×0.85)简化MDRD公式：eGFR=186×血肌酐-1.154×年龄-0.203×(女性×0.742)×(中国人×1.233)当GFR2肾功能异常时药代动力学的改变药物的体内代谢过程包括吸收、分布、生物代谢转化和排泄4个主要环节，受多种因素的影响和制约。肾功能不全时，药物在体内的药代动力学过程会发生一系列变化――1)对吸收的影响：轻、中度肾功能不全对药物吸收的影响较小，但晚期慢性肾病(CKD)患者出现严重的胃肠道症状时，药物的吸收速率将减慢，吸收量减少。2)对分布过程的影响：药物在体内的分布主要用表观分布容积来表示，可根据体内药物含量除以血药浓度计算得到，主要受药物的脂溶性和蛋白结合率的影响。蛋白结合率大或水溶性药物的分布容积较小，而脂溶性药物的分布容积较大。肾功能衰竭时，患者体液增多，药物分布容积增大，血药浓度降低，但同时药物的蛋白结合率下降，游离药物浓度增加，故临床上很难判断肾功能衰竭对药物分布影响---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---的结果。3)对生物转化的影响：肾皮质内也有活性微粒体氧化酶系统参与药物的生物转化。肾功能衰竭时，药物的还原和水解反应速率减慢，生物转化效率降低。肾功能衰竭还会通过影响药物的蛋白结合率而影响药物在肝脏的代谢。4)对排泄的影响：和前面3个环节相比，肾脏对排泄的影响非常显著。除部分药物经肝胆系统清除外，绝大多数药物主要以原形或代谢产物的形式通过肾脏排泄。肾功能减退时，药物的排泄减慢，血药浓度升高。因此，对以肾脏为主要排泄途径的药物，应根据肾功能减退的程度调整药物剂量。3常用药物在肾功能不全时的应用药物用量的调整方法包括减少药物剂量、延长用药时间或两者同时采用(表1)。下面介绍一些常用药物在肾功能不全时的合理应用。3.1抗菌药物对CKD患者的抗菌药物应用原则是：1)尽量...