全国医疗保险门诊特殊病管理现状的初步分析我国城镇职工基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。统筹基金主要支付住院费用，个人账户主要支付门诊费用。由于个人账户资金有限，部分参保患者门诊的个人负担过重。为减轻这部分参保患者的个人负担，减少门诊挤住院现象的发生，各地将部分费用较高的门诊疾病或疾病的相关治疗项目纳入到统筹基金的支付范围，这些门诊疾病和治疗项目被统称为门诊特殊疾病。yjs一、门诊特殊疾病的范围目前,全国绝大多数统筹地区都有了针对部分门诊大病的门诊特殊病政策。据统计,全国91.8%和80.4%地级和县级统筹地区实行了门诊特殊疾病政策，全国纳入医疗保险统筹基金支付的门诊特殊疾病共有175个。至少被10%以上的统筹地区确定为门诊特殊疾病的有31种。其中，恶性肿瘤放化疗、糖尿病、器官移植抗排异、高血压等4种疾病有70%以上的统筹地区将其列入门诊特殊疾病的范围。另外，有50%以上统筹地区将尿毒症透析治疗、脑栓塞及后遗症、脑梗塞及后遗症、脑出血及后遗症、系统性红斑狼疮、肝硬化、再生障碍性贫血、结核病等8个病种纳入门诊特殊疾病的范围。二、确定门诊特殊病种范围的影响因素各地门诊特殊疾病的病种数量存在较大差异，最小的只有1个，最大的43个。各地确定病种范围和数量所考虑的因素也不尽相同。概括起来，各地主要从临床、个人负担、基金承受能力、社会影响四大方面来综合考虑。1．临床因素一是纳入的门诊疾病必须是诊断明确、有确定的治疗方案的疾病。二是治愈率较低、需长期门诊治疗和药物治疗、乃至需终身治疗以缓解和控制病情的疾病。三是病程已过急性期，病情相对稳定，可在门诊治疗，不需要住院治疗。但如果不能报销，患者就很可能选择入院治疗。四是发病率和死亡率高、波及人群广的疾病。2．个人负担因素各地对某种门诊疾病是否纳入门诊特殊疾病范围首要考虑的是费用因素，一般将年度内医疗费用比较高、对个人和家庭造成较重经济负担的门诊疾病纳入门诊特殊疾病管理。3．医保基金承受能力因素一是根据基金状况定病种范围。各统筹地区都根据医疗保险统筹基金的承受能力来确定病种范围的大小。二是根据基金状况逐步扩大病种范围。多数统筹地区在起步阶段，处于基金安全的考虑，仅将少数疾病纳入，之后，根据统筹基金的承受能力，循序渐进，由少到多，逐步扩大门诊特殊病病种范围。4．社会影响因素一是伦理因素。某些门诊疾病治疗周期长（乃至终身治疗）、总体费用较高，如不治疗将直接影响患者的生存或基本的生命质量，多数地区将这些疾病纳入门诊特殊病范围。二是社会安全因素。很多地区将可能危及社会安全的诸如传染性疾病（如结核病、病毒性肝炎）、精神病纳入门诊特殊疾病范围，不论其诊断、治疗方案是否明确、费用是否较高。三、资格认定医疗保险经办机构首先要制定门诊特殊疾病病种目录，并为每个病种制定相应的诊断标准，然后医疗保险经办机构依据病种目录和诊断标准，对提出要求的门诊疾病患者是否具备某个门诊特殊病资格进行资格认定和审批。门诊特殊病实行资格准入，即医疗保险经办机构根据一定的诊断标准对参保患者是否属于门诊特殊疾病进行资格认定，符合条件的才能享受门诊特殊疾病待遇。各地门诊特殊疾病资格的认定主要有两种方式：以定点医疗机构认定为主和以医疗保险经办机构认定为主。不论是何种资格认定方式，各地对已经确认的门诊特殊疾病资格都实行有效期管理，有效期一般为一年，对下一年度要继续享受待遇的，需进行复审或年检。四、就医管理参保患者提出申请并经医保经办机构审核确认具备享受门诊特殊病待遇资格之后，一般由劳动保障行政部门发给专用医疗证(卡)或专用病历。参保患者需持此专用证件进行就诊、购药。全国绝大多数地区要求门诊特殊病参保患者定点就医。门诊特殊疾病患者需在基本医疗保险定点医疗机构范围内选定l至2家作为门诊特殊病的定点医疗机构，门诊特殊疾病患者必须在选定的医疗机构就医。少数地区还尝试将部分门诊慢性病直接纳入社区医疗机构管理。除定点医疗机构就诊外，多数地区还允许门诊特殊病参保患者到定点药店购药。另外，部分地区还对门诊特殊疾病的特殊药品实行统一、...