老年糖尿病肾病肾衰竭诊治进展294实用老年医学2007年10刀第21卷第5期PractGeriatr,October2007,Vo1.21,No.5老年糖尿病肾病肾衰竭诊治进展［］R587.2;R692.5［文献标识码］A［文章编号］1003—9198(2007)05-0294-05王笑云教授1糖尿病肾病(diabeticnephro-pathy,DN)流行病学在世界大部分地区,DN是终末期肾病(ESRD)的首要病因•根据美国肾脏数据系统(USRDS)1996年资料，在ESRD病因中DN占36.39%,居首位;1997~2001年美国医保接受肾替代治疗的新增ESRD患者中,DN占第1位(45%),在口本(1998年)占35.7%.糖尿病(DM)患者发生ESRD在中老年(50-80岁)中概率最高.USRDS的数据显示,1型糖尿病(T1DM)和2型糖尿病(T2DM)2组发生率均很显着，在西方国家T1DM中DN的发生率约35%(30%~50%).2000年中华医学会统计,DN约占ESRD总数的13.5%.冃前，在我国导致ESRD的主要病因依次为慢性肾小球肾炎，高血压肾病和DN•我国T2DM作者单位:210024江苏省南京市，南京医科大学第一附属医院肾脏科患者DN的发生率约为21.05%・因此,DM合并ESRD已成为与大众健康息息相关的大问题.2病程进展规律T1DM患者DN的进展过程是微量白蛋白尿(MA)至肾病范围蛋白尿至ESRD,发展过程的时间有个体差异,一般在DM后的15〜25年发生DN•近来观察到T1DM中DN发生率在下降，最早是31%(1965-1969年),后降为13%(1979〜1984年)，这归于血压和血糖的良好控制.T2DM中DN发生率下降不明显，且只有约50%的患者知道自己患病，平均患病7年岀现眼病才了解有DM.3DN的诊断根据Mogenson分类，DN分为5期,其中第1,2期为临床前期，不属于临床诊断，而传统认为MA是诊断DN的标志.3.1MAMA指蛋白排出》30mg肌酉干;或》20txg/min;或30300rag/24h者•其中第1种检测宜采用清晨第1次排出尿液，通常测定2次以上;第2种方法以4h尿液为标本测定计算;24h尿液检查较准确，在使用血管紧张素受体转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)时也可变化，因此须多次测定.MA不仅反映肾损害，也反映全身血管内皮损害，有MA者心血管并发症发生率明显增高.DN导致MA的机制为:①肾王笑云小球内跨毛细血管压力过高;②肾小球滤过膜屏障机制障碍,包括滤孔或电荷改变;③肾小球上皮足突细胞代谢障碍・MA者肾小球内足突细胞数目减少，尿中蛋白排出过多•但MA是否就代表有肾损害，出现MA是否必然进展到明显蛋白尿甚至发展为慢性肾衰竭仍有争议•在几个较大的系列观察发现，有MA考,10年中约有30%〜45%转为蛋白尿，有30%MA消失，此在T2DM者DN中更明显•因此尽管MA是诊断DN的有力指标,但多次检查才可判定.3.2高危指标家族中有肾脏病变，明显高血压，胰岛素抵抗，肾小球滤过率(GFR)明显过高或伴严重高血压者为发生DN的高危指标.3.3其他实验室指标Na/Li逆向转运或Na/H转运子活力反映许多参与细胞生长，肾钠吸收等因子的作用，它们转运或活力过高，常提示肾脏可能受累•此外，还可检测皮肤纤维母细胞中与细胞周期调节相关的蛋白，如pl6蛋白等，但方法过于繁琐，难以推广.3.4明显蛋白尿（24h尿蛋白》500mg）或肾病综合征出现明显蛋白尿或肾病综合征都提示肾脏病已明显，在T1DM中,凡有蛋白尿合并视网膜病变，特别是青春期后的患者,几乎完全可以确定为DN.但T2DM,特别是视网膜未能检出病变,合并明显蛋白尿不…定就是DN•根据1组报道，只有MA而无其他改变者经肾活检证明由非DM实用老年医学2007年1O月第21卷第5期PraetGeriatr,October2007,Vo1.21,No.5引起者占41%;另1组以肾病综合征表现活检证实非DN者占49%.3.5肾活检如果有下列情况推荐进行肾活检以确诊:①肾炎性尿沉渣（畸形红细胞，多型性细胞管型）;②既往曾有非DM的肾脏病史;③短期内蛋白尿明显增加;④24h蛋白尿》5g;⑤有明显蛋白尿但无视网膜病变.3.6血肌軒上升显示DN肾功能已严重减退，常提示预后不良•此吋下列特点可与一般非DN肾衰鉴别:①蛋白尿相对较多;②GFR检查相对不最低;③肾体积缩小相对出现较晚;④贫血出现较早;⑤全身心血管并发症较严重.4DN的治疗4.1实验研究近况针对DN发病机制各主要环节都曾有过针对性的干预试验，但大多限于实验动物，在人类DN验证中，或结果不满意或不良反应过大，大多未能应用.例如应用醛糖还原酶抑制剂PKCI〜受体阻滞剂...