应用PDCA模式持续推进医院内肺栓塞防治与管理摘要：静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），是同一疾病在不同阶段、不同部位的两种重要临床表现形式，因其发病隐匿且临床症状不典型，易误诊、漏诊，致死、致残率高，是导致医院内患者非预期死亡的重要原因，已构成医疗质量和安全的潜在风险，成为临床医务人员和医院管理者面临的严峻问题。中日友好医院应用PDCA模式推行强化VTE风险评估、预防和多学科诊疗模式，实行逐步分层分科室推广，最终实现医院全面覆盖，全程监控高风险患者，推动医疗机构及医务人员切实按照规范要求，掌握规范化的诊疗手段，最终实现全员重视、全员参与VTE防治工作，为患者提供更加规范的诊疗照护，提高医院管理水平。关键词：静脉血栓栓塞症，预防，管理，医疗安全正文：静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），是同一疾病在不同阶段、不同部位的两种重要临床表现形式。临床上诸多科室患者存在VTE风险，是导致医院内患者非预期死亡的重要原因，其发病隐匿，临床症状不典型，容易误诊、漏诊，且致死和致残率高，已构成医疗质量和安全的潜在风险，成为临床医务人员和医院管理者面临的严峻问题。1.项目实施背景VTE是一种可预防的疾病，积极有效的预防和诊治可有效降低其发生率、病死率，然而在临床实践中，VTE预防现状并不乐观。国内外研究数据显示，无论是手术患者还是非手术患者，40%-60%存在着VTE的风险，而高危人群的预防比例很低，在亚洲国家的预防比例则更低。由此可见，开展医院内VTE防治体系和能力建设，规范VTE临床管理，加强VTE医院内综合防治并提高各科室医务人员对VTE严重性的认识迫在眉睫。近年来，医院内VTE防治和管理体系建设在国内逐渐受到重视，卫计委发布的《三级综合医院医疗质量管理与控制指标》中明确指出，医院内VTE防治工作要纳入医疗质量管理和监控体系，要求三级医院应有能力评估大型手术及高危手术VTE的发生风险，采取VTE预防常规措施，明确将VTE纳入医疗安全监控指标。因此，医院内VTE的预防应提高到医院管理、医疗质量管理及患者安全管理的高度。为进一步规范医疗行为，保障患者医疗质量与安全，根据国家卫计委发布的《关于开展加强医院内静脉血栓栓塞症防治体系和能力建设项目的建议》中针对医院内VTE防治过程中的医疗质量持续改进和安全风险防范的具体要求，我院在VTE防治过程中应用PDCA模式推行强化风险评估、预防和多学科诊疗模式，全程监控高风险患者，推动医疗机构及其医务人员切实按照规范要求，掌握规范化的诊疗手段，为患者提供更加规范的诊疗照护，提高医院管理水平。2.项目实施目标通过推行医院内肺栓塞防治与管理项目，旨在实现以下目标：（1）通过对《医疗质量管理办法》的宣传贯彻，落实卫计委单病种质量管理，预防住院患者及外科术后患者VTE的发生，推动医疗机构及其医务人员切实按照规范要求，掌握规范化的诊疗手段，为患者提供更加规范的诊疗照护，提高医院管理水平。（2）推动医院VTE防治管理的专项教育，发挥示范效应，以学术研讨、参访交流等多种形式，带动和影响已建立VTE管理医院周围地区医疗机构院内VTE管理规范化诊疗工作的开展，进而提升医务人员诊疗服务能力。（3）依据《医院内静脉血栓栓塞症防治和管理建议》，制定院内VTE管理防治路径，建立医院VTE管理综合防治体系，将VTE防治管理纳入医疗质量管理及监控体系，由医院制定综合有效的院内VTE管理预防方案，并统筹资源在医院内进行规范化推进和实施，切实提高院内VTE管理综合防治的能力，提高医护人员对VTE的风险评估意识和规范诊疗观念，降低医院VTE事件发生，减少VTE相关的非预期死亡率。3.项目实施过程为有效开展医院内VTE的预防，规范VTE的临床管理，健全VTE综合防治管理体系，由医务处医疗质量管理小组具体负责医院内VTE防治管理工作，构建VTE防治管理委员会，并制定《医院内静脉血栓栓塞症防治管理办法（试行版）》。（1）组建VTE防治管理委员会：我院构建全员参与的院内VTE预防管理体系，建设多学科防治团队，组建院内VTE防治管理委员会，VTE防治管理委员会制定医院内VTE防治...