我国门静脉高压症外科治疗的沿革与思考褚海波黄凤瑞2005-12-1313:03:00中华现代外科学杂志2004年8月第1卷第1期20世纪40年代Whipple（1945）采用分流术（门腔、脾肾分流术）治疗门静脉高压症（PHT）应用于临床获得成功，标志着PHT现代外科治疗的新开端。50年代国内兰锡纯和黄萃庭［1，2］，率先采用分流术治疗PHT，后相继在国内几家大医院展开。进入70年代国内引进断流术，80年代初中华医学会PHT外科学组成立，随之对PHT基础研究的深入，手术方法改进和创新，以及临床的广泛应用，取得了令人瞩目的成就。跨入21世纪之际，笔者就我国PHT外科治疗50年来的沿革与思考作一概述。1沿革概况1.1我国PHT传统手术的三个发展阶段1.1.1初级阶段（称分流术时代）源于50～70年代，以门腔分流、脾肾分流术为主，是我国PHT外科治疗的开端。1.1.2中级阶段（称断流术兴起或断流术与分流术并举时代）主要是70年代初裘法祖倡导的断流术，一时在全国得到迅速普及。1.1.3新近阶段（称多元并举的时代）自80年代初至今，以联合手术为特征。PHT治疗还增添了许多新手段，包括外科、内科、介入以及Tips与肝移植等，但联合手术仍成为当今我国PHT外科治疗的研究热点。北京医科大学第一医院912例PHT外科手术的术式演变，可作为我国50年来外科手术沿革的典型代表:分流术（1978年以前）→断流术为主（1978～1989）→断流术为主、少数联合手术（1990年以后）［3］。笔者综合文献，对国内12319例PHT手术病例进行回顾分析，显示断流与分流之比为3∶1，联合手术仅占1.7%。由此可见我国PHT外科治疗的发展和变化，其特点可归纳为以下3点:（1）术式沿革:早期为分流术→中期为断流术（少数分流术）→近期为联合手术，每次变革相隔20年时间。杜如昱认为，联合手术是不彻底的Hassab手术加脾肾分流术［4］。因为断流术只起暂时性止血作用，而联合手术实际上就是脾肾分流术。可见我国PHT外科治疗发展的主流为分流术→断流术→分流术。实际上最终又回到了分流术，经历了一段发展的弯路，值得深思。（2）治疗方法:从50年代初单一的分流术到近期的多元化术式，治疗方法越来越多，手术术式越来越复杂。PHT出血病人可住外科、内科、传染科及中医肝病医院治疗，这在基层医院显得更为突出，形成了治疗程序不规范化，整体不协调的局面。（3）治疗观点:不同的观点越来越多，可称之为百花齐放。50年代只1有分流派，70年代后断流术的兴起而涌现出断流和分流两派。两派各持己见，争论不休，继而派生出第三派（联合派）。80年代后保脾术的兴起，又出现切脾派（主张脾切除）和保脾派（主张脾大部切除）。显而易见，肝硬化PHT是治疗观点争议最多的疾病，故我国PHT的外科治疗仍需不断地去探索、发展和完善。1.2术式研究评价见表1。表1我国外科学者对PHT手术术式的改进与创新概况［5］作限制环限制性门腔侧侧分流术由表1可看出以下几个突出问题:（1）研究分流术与断流术作者比较:在7位作者中有5位研究分流术，2位研究断流术，以研究分流术者居多，而且开始时间早，持续时间长。属于断流术范围的直视下胃冠状静脉栓塞术现已基本放弃。（2）研究分流部位及吻合口:包括①近肝性中心性限制性门腔侧侧分流（孙衍庆、王宇）;②远肝性周围性脾腔分流术（黄志强）;③选择性区域性的DSRS改为DSCS（蔡景修）。（3）研究脏器固定形成分流:以脾大部切除脾肺固定（门肺分流）术为代表，其特点是代偿性自然性分流，向上性选择性脾胃区分流。从沿革概况和术式研究情况中可以看出断流术虽然在临床手术例数中占上风，由于不能降低门静脉高压，因此，未来分流术将占主导地位，这一趋势将与欧美发达国家一致。孙衍庆、王宇始终坚持分流观点，对门腔侧侧分流术的研究改进是最有说服力的范例。30多年来经两代人的努力，门腔侧侧分流术进行了3次改进。门腔侧侧分流术（1960）→限制性门腔侧侧分流术（1966）→限制环限制性门腔侧侧分流术（1988）→限制环限制性门腔侧侧分流术加强化性肝动脉灌注（1998）［6］。2问题与思考尽管过去50年我国PHT外科治疗发展迅速，在各种外科手术技术方面绝不比国外逊色，有一些方面已有创新，具有我国特色［7］。但在发展过程中也存在着...