全国HACCP应用与认证研讨会入选论文www.foodmate.net/haccp食品安全控制之“蝴蝶效应”——“5S”管理在HACCP体系中的应用徐书亮1郭利民（云南检验检疫局认监处，昆明）摘要：食品安全控制系统内部多因素（如SOP、TPS、TBS、SPC以及HACCP等）非线性交叉耦合作用，导致系统对输入端初始值食品安全控制的“蝴蝶效应”理论。“5S管理”作为一切管理体系的前提和基础的，也作为食品安全控制系统输入端的初始值，应用于HACCP体系，引导并将产生精细化管理、标准化作业的现场自主管理机制，形成食品安全体系有效控制的“蝴蝶效应”。关键词：5S管理食品安全控制蝴蝶效应HACCP体系一、“蝴蝶效应”对食品安全体系的启示南美洲亚马逊河流域热带雨林中的一只蝴蝶，偶尔扇动几下翅膀……两周后，可能在美国德克萨斯州引起一场飓风（1963年，气象学家洛伦兹提出的）。其原因在于：蝴蝶翅膀的运动，导致其身边的空气系统发生变化，并引起微弱气流的产生，而微弱气流的产生又会引起它四周空气或其他系统产生相应的变化，由此引起连锁反应，最终导致系统的极大变化。此效应启示我们：事物发展的结果，对初始条件具有极为敏感的依赖性，初始条件的极小偏差，将会引起结果的极大差异。“蝴蝶效应”是指对初始条件敏感性的一种依赖现象，输入端微小的差别会迅速放大到输出端。在社会学界被用来说明这样一个道理：一个不良的微小机制，如果不加以及时的引导、调节，会给社会带来非常大的危害，戏称为“龙卷风”或“风暴”。近几年发生的不管是传统的，还是非传统的食品安全事件，正像“蝴蝶效应”：如果输入端的细微的差异或者生产过程的违规操作（觉得很细微、好像无关紧要的样子），如果不加及时控制或处理不当等引起的食品安全问题，一旦传到输出端（餐饮、零售等消费领域），其影响会无限放大，有可能给生产企业、整个行业，主管部门以及食品链上下游产业的相关节点造成灾难性的后果（参见后面“速冻调理菜系列”生产的例证）。若再经媒体舆论的“煽风点火”，那就不单是企业倒闭，工人失业，行业危机，甚至可能引起经济萧条，社会动荡，国家政权更迭……1作者简介：（徐书亮，男，云南检验检疫局认监处，食品工程学士，研究方向：食品安全控制现场管理，出口食品企业认证监管。中国国家认证认可监督管理委员会食品伙伴网www.foodmate.net全国HACCP应用与认证研讨会入选论文www.foodmate.net/haccp然而“蝴蝶效应”并不仅是“灾难性后果”的代名词，从另一方面还启示我们：针对输入端一个好的微小的机制，加以正确引导，经过一段时间的努力、坚持，将会产生轰动效应，或称为“革命性的变革”。而这个“好的微小的机制”就是本文建议引入HACCP体系应用的“5S”管理。二、什么是“5S管理”，为什么说它是HACCP体系“蝴蝶效应”的起因食品工业是一个复杂的系统工程。从原料的收购到产品出厂，从人员安排到机械设备的管理，从加工工艺的确定到产品质量的保证，无不体现系统管理的重要意义。在这个过程中，如何使人员、机械、原辅物料、工艺方法及加工环境形成一个有机的整体，并使系统的功能得到最大的发挥，关键是系统的输入端即食品加工的生产现场引入规范、有序的精细化、标准化的管理机制，并能进一步引导管理系统相关机制产生连锁反应，最终导致食品安全管理体系的极大变化，形成食品安全有效控制的“蝴蝶效应”。谈到食品加工现场管理，就不可避免的涉及日本企业管理界推行的5S管理，它是日本在“二战”后，产品品质得以迅速提升并行销全球的一大法宝。它正如“蝴蝶效应”给我们的启示：“针对输入端一个好的微小的机制，加以正确引导，经过一段时间的努力、坚持，将会产生轰动效应，或称为革命性的变革”。而这只引起“革命性的变革”的“蝴蝶”正是“5S管理”：中国国家认证认可监督管理委员会食品伙伴网www.foodmate.net动物、农作物养殖、种植食品链中辅料和添加剂生产运输和仓储经营设备制造清洁剂和消毒剂生产包装材料生产服务提供者初级食品生产食品生产及再加工环节批发商，零售商食品服务商和餐饮提供者杀虫剂、肥料、饲料和兽药生产者主管部门消费者图1食品链中各节点的传导连锁反应...