手术室护理记录单常见问题分析及改进策略【摘要】目的：手术室护理记录单常见问题分析及改进策略。方法：对我院手术室护理记录单中存在的常见问题进行分析，并针对上述分析提出改进策略，比较改进策略前后手术室护理记录单出错率及护理质量情况。结果：在本研究240份手术室护理记录单中，护理单常见问题发生率3.75%（9/240），其中，代签名2份，记录出错4份，内容不相符3份。改进策略护理质量情况显著高于改进策略前护理治疗情况，组间数据对比存在差异性（P＜0.05）。结论：只有做到规范手术室护理记录的管理和书写、护理人员责任心的加强以及医疗法规法律意识的增强，才能有效减少问题护理记录单的出现，降低不必要失误情况的发生，提高护理人员的护理质量。【关键词】手术室护理；护理记录单；改进策略【】R473.2【文献标识码】B【】1007-8231（2017）36-0238-02对手术过程予以全程记录，是手术室巡回护士用手术室护理记录单所要记录的内容，是对护理人员自我保护与手术患者安全保障的记录，对护理记录进行规范及完善，可有助于患者治疗情况的清晰体现，从而能减少日后不必要的护患纠纷事件发生[1]。笔者通过回顾性分析我院240份手术室护理记录单，经对手术室护理记录单中存在的问题进行整理归纳，根据具体情况制定改进策略，现做出如下研究内容。1.资料与方法1.1一般资料回顾性分析2014年3月-2017年6月我院手术室护理记录单240份，其中问题记录单有9份，笔者通过对手术室护理记录单中存在的常见问题进行分析，并针对上述分析提出改进策略。1.2记录单常见问题和改进策略1.2.1记录单常见问题记录单常见问题主要包括：代签名、内容不相符及记录出错或者记录单不完整等。1.2.2记录单常见问题原因（1）代签名：护理人员把护理记录单看作为一般性文字处理，部分护理人员会因工作忙为由让其他护理人员代替签字，缺乏法律意识与自我保护意识。（2）内容不相符：麻醉单、医生手术记录单与护理记录内容不相符，如输血量、术中出血量及手术时间等（3）记录出错或者记录单不完整：少记或者错误记录植入物、手术器械及患者基本信息等。1.2.2改进策略（1）医疗法规法律意识的增强：伴随法律知识在当前社会中地位的提高，相关护理及医疗法律规定正在不断完善，增强患者就诊期间的自我保护意识，可有助于进一步高要求护理和医疗水平。对此，通过定期开展学习小组，要求护理人员对相关法规法律知识进行认真学习，将自我保护能力增强，对证据意识予以强化。另外，在书写手术护理记录方面，护理人员也需做到加强重视，让护理人员充分认识到手术护理工作记录单书写整洁的重要性，要明白维护患者利益其实就是维护自身利益。（2）责任心的加强：护理人员只有做到增强护理工作期间的责任心及责任态度，才能确保护理工作的完成更具周密性与严谨性，从而能拉近和患者间的距离，使患者的护理配合度及临床治疗依从性有所提升。此外，护理人员需对自己进行严格要求，在日常学习与护理中养成良好的工作态度。（3）对手术室护理记录的管理和书写进行规范：医疗机构需定期组织护理人员进行《护理文件书写管理规范》的学习，把护理部制定的手术室护理记录是虚的模式看作规范标准模板，确保护理人员在记录患者关键信息时能够无涂改和真实、准确和完整。定期组织护理人员开展对专用医学名词的学习，规范护理记录用语，对各级护理人员予以严格监督，要求其根据制定的标准执行。定期组织开展学术交流会和讲座，护理人员在学习专业技能和理论知识时，需由护士长从旁给予督导。（4）沟通交流的加强：护理人员需加强与患者间的交流，同时还要和麻醉师与手术医师交换意见，这样能有效避免记录出错情况、记混等情况的发生，使护理文件质量提高，护理记录内容的准确性提升。通过利用业务学习时间及晨会时间，护理人员可以总结的方式相互间交流护理记录单的书写技巧，特别需加强指导低年资护士的书写能力与业务素质，从而能有效降低医疗事件的发生。1.3观察指标分析观察手术室护理记录单出错率情况；分析观察改进策略前后患者对护理质量情况。1.4统计学处理实施SPSS22.0软件予以本研究统计学分析，采用χ2的形式进行计数数...