从“治未病”思想探讨原因不明复发性流产的序贯疗法【关键词】治未病原因不明复发性流产序贯疗法R271B2095-1752（2017）17-0333-02复发性流产(recurrentspontaneousabortion，RSA)是指与同一配偶发生连续2次或2次以上的自然流产，约占妊娠总数1%～5%[1]。RSA病因复杂，包括遗传因素、解剖因素、内分泌因素、感染因素、血栓前状态及环境因素等，其中约半数以上与免疫因素有关，目前对同种免疫型RSA仍处于研究阶段，临床上常称之为“原因不明复发性流产”（unexplainedrecurrentspontaneousabortion，URSA），西医对其尚无有效的治疗方法[2]。“治未病”一词最早记载于《黄帝内经》，《素问·四气调神大论》曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”而《难经·七十七难》亦云：“所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之与脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪，故曰治未病焉。”这种防重于治的思想，在妇科临床上，特别是在URSA的孕前干预与孕后保胎序贯疗法上起着重要的指导作用，现将文献研究及临证体会阐述如下。1.URSA的基本病机URSA属中医“滑胎”、“数堕胎”等范畴。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”《女科集略》曰：“女子肾藏系于胎，是母之真气，子之所赖，若肾气亏损，便不能固摄胎元。”《傅青主女科》曰：“夫胎也者，本精与血之相结而成，逐月养胎，古人每分经络，其实均不离肾水之养，故肾水足而胎安，肾水亏而胎动。”《诸病源候论·妊娠数堕胎候》曰：“阳施阴化，故得有胎，荣卫调和，则经养周足，故胎得安而能成长。若血气虚损者，子脏为风冷所居，则血气不足，故不能养胎，所以致胎数堕。”王冰说：“冲脉任脉皆奇经脉也，肾气全盛，冲任流通，经血渐盈，应时而下，冲为血海，任主胞胎，二者相资，故能有子。”《医宗金鉴·妇科心法要诀·胎不安小产堕胎总括》记载：“孕妇气血充足，形体壮实，则胎气安固，若冲任二经虚损，则胎不成实……无故而胎自堕，至下次受孕亦复如此，数数堕胎，则谓之滑胎。”说明胚胎全赖母体肾以系之，气以载之，血以养之，冲任以固之，若肾虚，封藏失职，冲任不固，胎失所系，则屡孕屡堕，引发URSA。故“肾虚”是URSA的发病之本，“冲任不固”是URSA的主要机理。2.URSA的序贯疗法2.1未病先防，孕前以补肾调冲为主，施以分期论治未病先防即未孕之前，基于URSA的基本病机进行孕前干预，以补肾调冲为主，即滋补肝肾，平衡阴阳，调理冲任胞宫气血，使其“冲和”，临证自拟“补肾调冲方”，该方由菟丝子、熟地黄、当归、枸杞子、蒸萸肉、杜仲、鹿角霜、党参、炒白术、山药、五味子、远志组成，方中菟丝子、熟地黄为君药，菟丝子补肾益精，固摄冲任，熟地黄大补肾精而充养天癸；当归、枸杞子、蒸萸肉、杜仲补肝肾，益精血，再加鹿角霜血肉有情之品，既可补肾助阳，又入冲任督三脉，即所谓“肾旺自能荫胎”，党参、炒白术、山药益气健脾，以后天脾胃生化之气血滋养先天之精，共为臣药。《傅青主女科》曰：“胞胎系于肾而连于心，肾气固则交心，……此胞胎之所以欲坠而不得也”，故佐以五味子、远志交通心肾。同时施以分期论治：经后期滋肾养血调冲，经间期温肾活血调冲，经前期补肾健脾调冲，月经期养血活血调冲。如此调养三至六个月，使得肾气充盛，冲任通调，促精成孕。2.2已病防变，孕后以补肾固胎为主，予以辨证论治已病防变即已孕之后，基于URSA的基本病机进行孕后保胎，以补肾固胎为主，临证自拟“补肾固胎方”，该方由菟丝子、桑寄生、续断、杜仲、太子参、炒白术、苏梗、砂仁组成，此方较“补肾调冲方”加重了菟丝子的用量，加强其补肾填精之力；桑寄生、续断、杜仲三味共用补肾强腰以系胎，太子参、炒白术培后天以养先天，共为臣药；苏梗、砂仁理气安胎，静中有动，为佐使药。张景岳在《妇人规·安胎》曰：“辨证用药，去其所病，便是安胎之法，安胎之方不可执，亦不可泥其数月，但当随证、随经，因其病而药之，乃为至善。”故孕后在补肾固胎基础上，予以辩证论治，...