胫腓骨开放性骨折的治疗进展第35卷第2期VoI.35No.2南华人学?医学版JouiTialofNanhuaUniversity(MedicalEdition)2O0r7年3月Mar.2O0r7胫腓骨开放性骨折的治疗进展赵快平综述，熊波审校(1.南华大学在研究牛，湖南衡阳421001;2.郴州市第一人民医院)摘要:胫腓骨开放性骨折的治疗历来是骨科治疗上棘手的问题，虽然这些年来取得了很大的进步，但仍不尽人意•本文就胫腓骨开放性骨折治疗进展，如:清创的时机，骨折固定的选择,软组织，骨缺损的修复以及截肢的问题等进行综述.关键词:胫腓骨;开放性骨折;治疗中图分类号:R683.42文献标识码:A文章编号:1672—7A/.4(2007)02—0287—04胫腓骨开放性骨折的治疗是骨科医生治疗上棘手的问题，经历了漫长的历史吋期•大致可分为四个阶段:第阶段或消毒前时代一直持续到20世纪,开放性骨折的治疗主要是挽救生命;第二阶段是两次世界大战期间，治疗FI的主要是保存肢体;第三阶段是到20世纪60年代中期,治疗目的主要是预防感染;自6o年代中期到现阶段，治疗目的主要是保留受伤肢体的完整功能•但目前还不能达到满意的程度，因为据文献记载，最严重合并血管损伤的Gustilo-IUC型胫腓骨开放骨折的截肢率仍然超过50%.根据软组织损伤的程度，骨折情况，以及伤口污染程度,Gustilo将开放性骨折分为三型，而第三型又分为A,B,C三个亚型.1型:伤口的长度小于l.Oeln-般为比较干净的穿刺伤，骨尖自皮肤穿出，软组织损伤较轻.无碾挫伤，骨折较简单为横断或斜型，无粉碎.II型:伤口的长度大于1.0(111.软组织损伤较广泛，但无撕脱伤，亦未形成组织瓣.软组织轻度或中度碾挫伤，伤口有中度的污染•中等程度的粉碎骨折・111型:软组织损伤甚广泛，包括肌肉，皮肤，血管神经•有严重的污染・IIIA:尽管有广泛的撕裂伤及组织瓣形成，或为高能量的损伤，不管伤口的大小•骨折处有软组织的覆盖.IIIB:广泛的软组织损伤和丢失，伴有骨膜剥脱和骨外靂•这种类型的开放性骨折常伴有严重的污染・/llC:伴有需要修复的动脉损伤.1开放性骨折的治疗原则(1)对所有开放性骨折都应作急诊来处理・(2)进行全面而细致的全身检查以确定是否存在威胁生命的损通讯作者:熊波.郴州市第一人民医院.邮编：423000.伤・(3)在急诊室或手术室即开始应用抗生素・(4)大量而充分的冲洗，立即清创，并在2,4〜72小时内对II,111型骨折进行反复冲洗清创・(5)稳定骨折・(6)敞开伤口57天・(7)早期进行自体骨移植.(8)患肢进行康复治疗.2抗生素的应用早期应用抗生素对开放性骨折有一定的作用.多数学者主张抗生素应在急诊室就开始应用,最迟也要在手术室内开始应用•一般选用对G和G—细菌都有控制作用的抗生素•至于细菌培养的问题,Lee等证明在手术室取材培养出的细菌同感染后伤口分泌物培养的细菌Z间没有必然的联系•创口内层中放置抗生素缓释剂对预防和治疗局部感染安全有效.3清创立即清创和清创彻底对于开放性骨折的治疗非常重要•在条件允许的情况下，尽可能早期清创，用双氧水，生理盐水反复，充分冲洗伤口•清创吋应由外到里逐步进行,同时要对损伤的血管，神经作初步的评价•清创彻底性是指去除所有坏死的皮肤，筋膜，肌肉，肌腱.其中肌肉应基于4c的原贝I」,即consistency张力,color颜色,con・tracfility收缩性‘capacity出血状态.至于清创的时机，许多学者认为清创的黄金时间通常为伤后6小时内•但David等在小孩开放性骨折中应用抗生素的前提下,6小时内和6〜24小时内的清创对预防感染没有差别.・287atod等对一组胫腓骨开放性骨折感染情况进行分析得出,6小时内和6小时后清创的感染率没有差别，而2小时内清创的感染率明显低于2小时后•故清创应可能尽早进行，也不要因为超过6小时有所怠慢.对估计一次性清创难以彻底的，特别对一些III型开放性骨折和骨折后很长吋间才来就诊的，可在48-72小吋内反复清创.4骨折的固定骨折固定后同时也就稳定了软组织，有效内，外固定可使骨折端准确对位，并保持稳定，减少周圉软组织继发性损伤，减少感染,便于护理及肢体的功能康复•骨折固定已从A0原则到BO原则演变，即从生物力学固定演变到牛物学固定•微创的理念引入骨科后,内固定的方法和方式也发生了变化•从MIPO16（minimallyinvasiveplate...