糖尿病性脑血管病的研究进展糖尿病性脑血管病的研究进展周厚广董强胡仁明关键词：糖尿病；脑血管意外ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２－５９２１．２００９．０１．０１３中图分类号：Ｒ７４３文献标识码：Ａ糖尿病性脑血管病是指由糖尿病（ｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌ—ｌｉｔｕｓ，ＤＭ）诱发的脑血管病，在糖、脂肪和蛋白质等一系列营养物质代谢紊乱的基础上，所产生的颅内大血管和微血管病变。糖尿病，尤其是２型糖尿病患者（Ｔ２ＤＭ），约２０％～４０％会发生脑血管病，并成为糖尿病患者的主要死亡原囚之～。临床上主要表现为脑动脉粥样硬化、无症状性卒中和急性脑Ｉｆ｝Ｌ管病等。其发病机制、临床特点、治疗和预后均有别于非糖尿病性脑血管病。１流行病学无论是ｌ型或２型糖尿病，都是动脉硬化和脑血管病的重要独立危险因素之一，町使卒中发生率增加１．５—６倍。德国联邦科研与开发机构历经４年的随访和队列研究显示，每年在２０００例糖尿病患者中，有１５例会发生卒中…。以往的前瞻性研究结果表明，合并糖尿病或代谢综合征的女性患者，心脑血管疾病患病风险率均显著高于男性。已有ＤＭ的女性患者较以后发展成ＤＭ的女性，死于卒中的风险更高…。哥本哈根心脏病研究组织经２０年的随访发现，女性ＤＭ患者首次卒中、复发性卒中及因卒中巾ｉ入院的相对危险，均显著高于男性旧Ｊ。美国９项前瞻性流行病学研究显示，无心血管疾病的ＤＭ患者和有卒中史的非ＤＭ者，１０年死于卒中的危险较那些以前无心血管疾病的非ＤＭ者显著增加；ＤＭ患者发生卒中的危险与有卒中史的非ＤＭ者类似∞ｊ。因此，建议将ＤＭ视作与卒中类似的一个等危症。２发病机制糖尿病性脑血管病包括颅内大血管病变和微血管病变。颅内大血管病变的主要病理学改变为动脉粥样硬化；颅内微血管病变的典型病理学改变是微血管基底膜增厚、微血管瘤和微循环障碍。２．１颅内大血管病变的发病机制２．１．１高血糖：高血糖症的毒性作用是糖尿病性脑作者单位：２０００３２上海，复旦大学附属华山医院神经内科（周厚广、董强），内分泌科（胡仁明）?４９??综述?血管病变的重要发病原因。高血糖可使神经细胞的葡萄糖转运体Ｉ（ＧｌｕｔＩ）活性增强，细胞内高糖町导致各种损伤性介质产生过多。?高血糖主要通过以下较公认的４条途径损害脑组织：蛋白质非酶促糖化反应；醛糖还原酶活性增高，多元醇通路被激活；二酰甘油一蛋白激酶Ｃ途径激活和已糖胺途径被激活。２．１．２内皮细胞功能紊乱：内皮细胞功能和内皮依赖性血管舒张功能异常在ＤＭ并发的大血管病变中是普遍存在的。血管内皮功能障碍可导致血管张力及血流动力学改变，血管通透性增加，凝血系统和ＪＩｎ小板激活，从而引起缺血性卒中等一系列大血管病理生理学改变。２．１．３胰岛素抵抗与高胰岛素血症：大多数Ｔ２ＤＭ患者存在胰岛素抵抗。与胰岛素抵抗伴随的血管内皮细胞功能异常、脂质代谢紊乱、纤溶酶活性异常等与动脉粥样硬化有密切关系。胰岛素抵抗町能是始动因素。胰岛素通过直接和间接刺激胰岛素样牛长因子，促使血管平滑肌细胞和成纤维细胞合成脂质，促进肝脏合成极低密度脂蛋白胆同醇，促使血浆纤溶酶原激活物抑制物增高，导致血栓形成。长期高胰岛素血症能够促使动脉粥样硬化和ＩｆＩＬ管重塑。２．１．４脂质代谢异常：国外报道屁示，Ｔ２ＤＭ患者常伴有ｉ酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇和总胆圃醇的升高以及高密度脂蛋白胆同醇的下降【２Ｊ。脂质代谢异常是ＤＭ患者并发心脑血管疾病的重要原因。发生糖尿病性脑血管病变时，上述异常更加明显。脂质代谢紊乱促进脑动脉粥样硬化的可能机制包括泡沫细胞形成、ＩｆｆＬ液流变学改变、低密度脂蛋白一胆固醇的脂质过氧化和损伤作用以及纤溶酶活性的抑制等。此外，血小板功能异常、纤维蛋白溶解障碍及凝血功能障碍、高同型半胱氨酸血症、高血压、肥胖、吸烟、氧化应激以及遗传因素等均可能不同程度地参与－ｒ糖尿病性脑血管病的发生与发展。２．２颅内微血管病变的发病机制糖尿病颅内微血管病变多以微血管血流动力学万方数据?５０?生旦堕查暨痘盘盘兰Ｑ塑生！旦！§旦筮鱼鲞筮！塑￡塾堡』鱼塑...