丙型肝炎防治指南》中值得商讨的几个问题传染病学教授李梦东丙型肝炎病毒（HCV慢性感染可导致肝脏慢性炎症和纤维化，部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌（HCC。中华医学会肝病学分会和传染病与寄生虫分会组织国内有关专家，制定了我国丙型肝炎防治指南（下称指南）⑴，对我国丙肝的防治起到推动和指导作用。但是，在指南中仍有几个问题存在争议，值得提出来加以讨论。一、HCV基因组的结构特点及其亚型HCV属于黄病毒科，其基因组为单股正链RNA易变异。Simmonds把HCV分为6个基因型（同源性在56%-72%）,11个主要亚型（同源性74%-86%）,可能还会发现新的亚型。分型方法有型特异性引物PCR法，限制性片段长度多态性分析，线探针杂交法，测序法，基因芯片法等⑵。按照国际通行的方法，以阿拉伯数字表示HCV基因型，以小写的英文字母表示基因亚型（如la、2b、3c等）o基因1型呈全球性分布，占所有HCV感染的70%以上。HCVRNA基因分布结果有助于判定治疗的难易程度及制定抗病毒治疗的个体化方案⑴。HCV基因组含有一个开放读框（ORF编码10余种结构和非结构（NS蛋白。NS3蛋白是一种多功能蛋白，氨基端具有蛋白酶活性，段基端具有螺旋酶/三磷酸核甘酶活性，NS5B蛋白是RNA依赖RNA聚合酶，均为HCV复制所必需，是抗病毒治疗的重要靶位。当前在较保守的5'非编码区（5‘NC区）已证明至少有l-a、b、c,2-a、b、c,3-a、b,4、5及6等6个大的基因型。美国大多数分离株为基因la型（60%）及lb型（20%）C3]o王宇等的调查证明我国北方地区（沈阳、哈密及兰州）3型感染率为30%-50%,南方地区（南京、南宁、成都）则以2型感染为主（90%-100%），而杜绍财等的报告则认为北方（北京、西安）2型感染者为80%-85%,3型感染者为15%-19%；南方（重庆、武汉、广州、广西）2型感染者为80%-100%,3型感染者为0~1396⑷。指南中认为我国lb型（约占60%-80%）和2a型较常见，其中以lb型为主，某些地区有la、2b和3b报道，6型主要见于香港、澳门地区及南方边境省份，在“指南”中提到有3c型，是很特殊的⑴。而且指出我国以lb型为主，显然与以往的结果出入较大。这种研究方法的不同，所得结果的混乱局面，使人很难进行评估。当前已经明确的是被HCV基因1型感染的患者，经治疗后SVR率显然不如基因2型或3型感染者的治疗效果。深入研究影响HCV感染者治疗效果的宿主因素具有重要的实际意义。、丙型肝炎的流行概况及诊断方法（一）急性丙型肝炎的诊断诊断依据主要是:1.流行病学史：有输血史、应用血液制品史或明确的HCV暴露史。2.临床表现：全身乏力、食欲减退、恶心和有季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝肿大，部分患者可出现脾肿大，少数患者可出现黄疸。3.实验室检查：ALT多呈轻度或中度升高，抗HCV和HCVRNA阳性。HCVRNA常在ALT恢复正常前转阴，但也有ALT恢复正常而HCVRNA持续阳性者。有上述1+3+3或2+3者诊断成立。（二）慢性丙型肝炎的诊断1.诊断依据：HCV感染超过6个月，或发病日期不明、无肝炎史，但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析，亦可诊断。丙型肝炎呈全球性流行，是欧美及日本等国家终末期肝病的最主要原因。据世界卫生组织统计，全球HCV的感染率约为3%,估计约1.7亿人感染HCV每年新发丙型型肝炎病例约3.5万例。我国血清流行病学调查资料显示我国一般人群抗-HCV阳性率为3.2%,各地抗-HCV阳性率有一定差异，以长江为界，北方（3.6%）高于南方（2.9%），西南、华东、华北、西北、中南和东北分别为2.5%、2.7%、3.2%、3.3%、3.896和4.6%。抗-HCV阳性率随年龄增长而逐渐上升，由1岁组的2.0%至50-59岁组的3.9%。男女间无明显差异⑴。（三）确立丙型肝炎的实验室诊断1.血清生化学检测丙氨酸氨基转移酶（ALT）及天冬氨酸氨基转移酶（AST）水平变化可反映肝细胞损害程度，但ALT、AST水平与HCV感染引起的肝组织炎症分度和病情的严重程度不一定平行。慢性丙型肝炎患者中，约30%ALT水平正常，约40%ALT水平低于2倍正常值上限。虽然大多数此类患者只有轻度肝损伤，但有部分患者可发展为肝硬化。ALT水平下降是抗病毒治疗中出现应答的重要指标之一。2.抗-HCV检测抗-HCV酶免疫法（EIA）适用于高危人...