医师变更执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：原医师执业证书编码：新医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民共和国卫生部监制---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。9、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构名称、登记号、地址及邮政编码10、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。11、如填写内容较多，可另加附页。12、执业范围按卫生部《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。2表1出生年照所学系、专家庭地址邮政编专业技术职任职资身份证号原执业机名称及登记原执业机邮编---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---原执业类原执业级获得执助理医师资的时获得执业医资格的时何时何地因种原因受过种处罚或处3表2个人工作经历证明人时间单位技术职务身体和健康---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---状况其他要说明的问题及申请的执业范围申请人签字：年月日4表3拟变更注册事项变更注册由理申请人签字：年月日---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---原执业机构意见负责人：印章年月日原执业机构上级主管部门审批见意负责人：印章年月日5表4原注册卫生行政部门---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---审批意见印章负责人：年月日级别：拟执业机构意见类别：拟聘用科目：负责人：印章年月日拟执业机构上级主管部门审批意见级别：类别：拟聘用科目：负责人：印章年月日6表5---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---卫生行政部门审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：医师执业证书编码聘用的科目：印章负责人：年月日执业医师备注执业助理医师---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---7附表：西安市医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明名姓毕业学校医学学历住所地址联系电话医师资格证书编码医师级别执业助理医师）（执业医师、拟聘用单位名称拟聘用单位地址任照片族出生年月民历学家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码申请执业机构名称及登记号申请执业机构地址申请执业类别时间身体和健康况状考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果执业机构意见负责人：级别：类别：拟聘用科目：负责人：职经历聘用单位获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果执业机构上---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---级主管级别：类别：意见备注何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题部门审批意见拟聘用科目：负责人：出生年近期毕业年寸免正面身彩所学系、专照邮政编移动电医师类执业范负责人签名（公章8西安市医师变更注册应提交材料取得执业医师资格或执业助理医师资格并已注册者，申请变更注册时，应到原执业机构、拟执业机构及其卫生行政主管部门办理相关变更注册事项。变更注册由医疗机构集体办理。变更注册分三种情况：1．属市辖区内人员变更（含西安市局管辖单位之间人员变更）：需提交材料：①医师变更执业注册申请审核表；②《医师资格证书》；③《医师执业证书》；④属人事部门认定的《医师资...