基层医院病案管理问题及思索摘要：目的：查找医院病案管理中存在的问题，采取积极有效的措施，为提高基层医院病案管理质量提供依据。方法：对二级以上医院利用随访方式调查，随机到实地病案室查看。结果：病案室缺少管理人员，业务知识差，基础设施不齐，制度不健全等。结论：基层医院病案管理急需医院重视，应主动采取有效措施，促进基层医院病案管理事业的发展。关键词：基层医院；病案管理；问题中图分类号：R197.32文献标识码：A文章编号：1006-4311(2012)07-0316-010引言随着医学事业的发展和医疗体制改革的深入。病案资料的应用价值正在提高，应用范围正在扩大，病案管理工作的重要性也日益受到医学界的重视［1］。医院病案是重要的医学文献，反映了当代医学发展和需求、医务人员的医德医风、现代医疗技术水平，同时具有法律依据和凭证作用。随着医疗事业的发展，基层医院的病案管理也有了长足的进步，同时也存在许多缺陷，因循守旧，发展缓慢，与医院发展不协调，缺乏必要的工作环境。于此相反的是公民法律意识、健康意识增强。农村合作医疗、保险制度深入实施，使基层医院病案的使用率增高，因此，努力适应新形势要求，做好病案管理，查找存在的问题并采取积极有效的应对措施，是基层医院管理工作的一项重要内容。1人员配备基层医院对病案管理工作重视不够，忽略了它的重要性，普遍缺少管理人员，病案管理人员素质参差不齐，病案室成为医护人员退休的中转站［2］。大多数医院病案管理人员基本没有受过正规的专业教育，是由从事护理岗位或其它岗位的人员转岗而来，缺乏基础医学、临床医学、计算机、外语以及疾病分类等相关知识，应通过参加各种形式培训班、病案专题学术会、计算机、外语培训班以及在医院的新技术和医学知识讲座等形式，加强医学相关科学的学习，及时了解和掌握国内外最新的医学成果及病案管理方面的动态，补充知识，不断拓宽知识面，但由于不重视病案管理人员的继续教育，管理人员业务素质较低，业务水平进步缓慢，在一定程度上影响和滞后了病案信息科学的正常、快速发展。2基础设施虽然医院建有专门病案室，但硬件设施不到位，安装档案密集架、微机、空调、防湿机和灭火器等必备设备不齐，达不到防光、防尘、防火、防潮、防虫等高标准的防护要求。缺乏必要的工具软件，微机配备不全，医院把破旧电脑，破旧办公用品在病案室应用，部分医院尚未建立微机首页管理系统。病案库房面积不足。随着病案数量的不断增加，旧病案的保管，因存放空间不足致难以按序保管存档，造成破损或丢失，陈旧病案的调出困难，是引发医疗纠纷的一个隐患⑶。3病历质量随着人们法律意识的不断增强和《医疗事故处理条例》实施，病案的作用越来越重要，病案书写不当引发医疗纠纷呈上升趋势［4］。由于缺乏《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》等有关医疗法律、法规、规章制度的继续培训学习，没有及时加强职业道德及医疗文件书写教育，医护人员中存在对病历书写质量不重视，质量意识及法律观念淡薄，自我保护意识不强，上级医师及科主任、护士长把关不严，不能真正做到检查病历的书写有无差错，草率签名，甚至他人代签。医院质控管理流于形式，纠错不及时，许多基层医院的质控管理环节薄弱，成为“老弱病残”的中转站。一系列因素导致病历进入病案室后仍不完整，如：上级医师查房记录缺分析内容，术后首次病程记录、出院记录内容不全，抢救记录不及时、不完整，无会诊意见及执行记录，输血相关内容记录不全，字迹潦草、涂改记录等。4病案复印、借阅存在的问题病案复印、借阅制度不完善、不严格，外借病案不能及时归还；由于申请人对复印制度不了解，或者医护人员解释工作不到位，常常出现来复印病历时未携带证件或携带的证件不全，导致患者或亲属因为报销来回奔波；病案资料的完整性、真实性、可靠性、有效性有时得不到保证，个别医务人员法律意识淡薄，工作疏忽，病案存在缺陷，造成不良的影响，甚至为医疗纠纷埋下隐患；某些患者为了解决纠纷，不等病案完整就急于复印，此时也可能出现病历资料不完整现象。基层医院病案管理处于落...