2022年关于误操作事故深层次原因的探讨

关于误操作事故深层次原因的探讨长期以来,人们为防止误操作进行了长期不懈地努力。但在变电站误操作事故依旧不断发生。这反映出人们对误操作事故的深层次缘由和客观规律的熟悉还极其有限,预防误操作事故的努力和措施还不足。一般状况下误操作事故的发生须具备两个要素,一是危急因素,如跑错间隔、看错编号等;二是使危急因素进展为事故的条件,如违章、规章制度不健全、防误装置失效或者相关的几个危急因素同时消失等。以此为线索,深化讨论误操作现象,查找其内在的规律和预防良策是件有意义的事情。1造成误操作的危急因素人是具有高等才智的生物,以无可比拟的思维力量和制造力改造世界和制造历史,但人也经常会发生一些疏忽、错误、错觉以及行为偏差。这些生活中司空见惯的现象一旦消失在电气操作中,便会成为引发误操作事故的危急因素。1.1人对事物的感觉与反应的"模糊'性,是人们在生产、生活中产生错误的重要根源。反映在电气操作中,如听错调度命令、误会操作内容、誊错操作工作票、写错设备编号、看错设备名称等错误或者在获得、传递、复制有关信息过程中产生误差。从而成为误操作的危急因素。1.2在变电站的电气操作中有很多重要的信息因其使用的频率极低,甚至数年一遇,难以对运行人员的大脑反复刺激而成为记忆。因此,某些关键信息的遗忘往往是造成误操作的危急因素之一。1.3人的意识分为主观意识和潜意识两种,正常状况下,人的行为受到主观意识的掌握,是人思维的外在表现。此时,人具有很强的鉴别和纠错力量,但在某种状况下,思维过程会与进行中的行为短暂分别。这时正在进行中的行为并不会马上中止而是由潜意识接管。在这个由记忆片断、条件反射和生理本能组成的潜意识掌握下的行为往往是极不行靠的,它是一些行为偏差的主要根源。2引发误操作事故的条件2.1执行防误组织措施与专业规范存在不足防误组织措施与专业规范是由肯定的组织形式和一系列的规章制度组成的,是防止误操作最重要的一道屏障,其作用原理是使操作人员在相关规范的制约和导向下保持正确的操作行为,从而消退危急因素和防止误操作事故的发生。但由于这一机制唯一的作用对象是人,因而其效能与作用带有很大的不确定性。操作人员在执行、遵守有关规章制度时往往掺有自己对这些规章制度的主观认知成分,而这种主观认知因各人不同的经受、阅历、技术水平和思想素养等因素而异。表现在执章守制的重视程度、仔细程度和严厉性、长久性上的明显差异。例如,有过事故经受的人执章就特殊仔细;刚参与工作的人因不谙深浅而表现出特有的谨慎;而一些自认为阅历丰富技术老到的人则往往表现出不应有的懈怠。即使是同一个人,在不同时间、场合、条件下,在不同的心境、心情、疲惫程度下执章的仔细程度也难免有所不同。规章制度相对于消退误操作危急因素的实际需要来说往往具有很大的冗余度,即误操作危急因素是按一个很小的概率消失的,而相应的规章制度则必需事事到处予以遵守。绝大多数状况下,这些规章制度并不能明确地体现它的效能和作用。久而久之就可能给人以错觉,或者错误熟悉,诱发侥幸心理,从而使执章的仔细程度大打折扣。某些规章制度具有肯定的局限性。即它只能对一个作业过程做程序的、形式的规范和商定,而难以对这个作业过程全部步骤或环节的效果与质量进行掌握。如操作票制度规定运行人员写票后必需进行审票,却难以保证审票人就肯定能审出问题来。目前用以防止误操作的各项规章制度还远未达到疏而不漏和尽善尽美的程度。如操作任务或操作票的誊抄;操作中断或间断的处理;验收或试验操作等至今均无严格的规范可循。这无疑将成为误操作事故得以发生的隐患。由于以上因素的存在,以规章制度为核心的组织措施与专业规范的作用效果是不稳定的。2.2防误操作技术措施的局限性以防误操作闭锁装置为代表的技术措施其效能和作用较少受各种可变因素的影响,在正常工作状态下具有相对恒定的作用效果。特殊是它能从物理意义上阻挡某些危急因素转变为相应的事故,具有直接和强制的作用力量。但是防误装置也不行避开地存在一些局限性、缺陷甚至负面效应。对此必需有糊涂的熟悉。目前已有的的各种防误闭锁装置在...

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