根本原因分析法在护理不良事件中的应用王均萍（新疆生产建设兵团第二师库尔勒医院护理部新疆库尔勒841000）【摘要】目的：探讨根本原因分析法在护理不良事件中的应用效果。方法：应用根本原因分析法对2015年6月—12月年发生的护理不良事件进行回顾性分析，并探讨防范措施。比较实施前（2015年1月—12月）后（2016年1月—12月）我院护理不良事件发生情况。结果：原因分析法实施后护理不良事件发生率低于实施前，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：在护理工作过程中应用原因分析法，可有效降低不良事件的发生。【关键词】根本原因分析法；护理不良事件；防范措施R471B1007-8231（2018）19-0286-02护理不良事件指与护理过程相关的损伤，可影响患者的诊疗结果、增加其痛苦，还可能引发护理纠纷或事故。根本原因分析法是一项结构化的问题处理法，通过找出问题的根本原因或程序、组织结构中的问题，并制定相应的预防措施[1]。我院自2016年1月应用该方法对护理不良事件进行回顾性分析，并探讨其防范措施，以降低类似护理不良事件的发生。现总结如下。1.资料与方法1.1一般资料我院为三级甲等综合医院，现有护理人员404名，职称：副主任护师14名，主管护师64名，护师127名，护士199名，学历：本科64名，大专323名，中专17名。1.2方法原因分析法具体实施步骤如下：（1）成立根本原因分析法团队：由护理部牵头组建根本原因分析法团队，团队成员有护理部主任1名，大内科护士长1名，不同科室不同职称护士数名。组织小组成员系统学习护理不良事件分级标准、护理不良事件防范及应急处理流程根本原因分析法实施步骤进行。（2）收集护理不良事件相关资料：接到上报的护理不良事件后，团队成员通过调查，明确事件发生的时间、地点，询问事件当事人、在场人员，调查当时使用的仪器设备，并查阅病历、检查工作流程等，用流程图的形式详细描述事件的每一个过程。（3）找出近端原因：团队成员深入了解护理不良事件发生的全过程，分析事件过程中可能的人为、设备、管理因素、可控制、不可控制的外在环境因素及其他因素，找出护理不良事件发生最直接的原因。（4）确认根本原因：通过更深层次的探索和挖掘护理不良事件,分析与事件相关的组织及系统原因，确认护理不良事件发生的根本原因。（5）设计和执行整改计划：团队成员根据护理不良事件发生的根本原因，参照临床实际情况，制定相关整改措施，并明确执行负责人、执行时间，进行评价反馈。1.3观察指标比较原因分析法实施前（2015年6月—12月）后（2016年1月—6月）我院护理不良事件发生情况。1.4统计学处理应用SPSS20.0统计学软件，采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。2.结果原因分析法实施前，患者5568例，共发生护理不良事件62起，其中给药错误20起，非计划性拔管9起，仪器设备故障5起，跌倒/坠床7起，误吸5起，烫伤2起，擅自出院2起，其他12起。护理不良事件发生率为1.1%。应用原因分析法进行分析，其近端原因为不严格执行医嘱、未严格三查八对、病情观察不到位、未及时巡视、评估不到位、护士责任心不强、工作强度大、护患沟通不足等。根本原因为护理人员责任心不强，工作压力大。制定加强护理人员培训，严格操作流程，优化排班方式，加强对患者和家属的健康教育。原因分析法实施后，患者5674例，共发生护理不良事件21起，其中给药错误9起，非计划性拔管3起，误吸2起，烫伤1起，其他6起。护理不良事件发生率为0.4%。原因分析法实施后护理不良事件发生率低于实施前，差异有统计学意义（P＜0.05）。3.讨论护理不良事件的防范是一个比较复杂的过程。护理工作环节中的错误与较多因素，如人为、设备、管理因素、可控制及不可控制的外在环境因素等直接相关。传统的管理理念往往认为，护理人员的个人的不安全或错误行为及防范意识不强等是引起护理不良事件的直接原因。然而绝大多数护理缺陷不是孤立的，既有护理人员个人原因，也有系统原因。若只着眼于人的教育训练或改进防范机制，忽略控制非常重要的系统失误因素，常可导致错误再度重复发生。原因分析法最早被应用于核工业、航空安全等领域。其以科学证据为基础，在进行深入调查、认真分析的基础...