实用文案附表1中央广播电视大学护理专业护理计划科别：内五病室：三床号：7病案号：201395804入院时间：2014.6.4一.一般资料姓名：方宇性别：男年龄：34民族：汉族籍贯：中国婚姻：已婚职业：工人信仰：无文化程度：大专资料来源：病人入院方式：步行可靠程度：可靠病历记录日期：2014.6.10入院诊断：急性胃肠炎伴中度脱水二、病人健康状况和问题（一）入院原因和经过1．主诉腹痛腹泻，恶心呕吐，乏力口干1天。2．现病史：入院前1天，病员进食不洁饮食后出现腹痛，以脐周隐痛为主，阵发性加剧，随后出现腹泻数次，开始为黄色稀便，随后为黄色稀水样便，每次量不详，伴恶心、呕吐数次，均为胃内容，非咖啡色、非喷射性，伴乏力口干明显，无粘液脓血便，无里急后重感，无头痛，无咳嗽，咯痰，无尿急，尿频，尿痛，无畏寒、发热，自服用“诺氟沙星”，腹痛、腹泻，症状无明显缓解，为求进一步诊治，现收入我科住院治疗。自患病以来，患者精神食欲欠佳，大便数次，稀水样，小便量不详，休息差，体重未见明显变化。（二）现在身体状况1．饮食情况：清淡良好2．饮水情况：良好3．大便情况：良好标准文档．实用文案4．小便情况：良好5．睡眠情况：正常6．自理程度：正常（三）既往身体状况1．既往病史：既往体质一般，曾患甲型肝炎，后经治愈，否认结核、冠心病、高血压病史；否认食物、药物过敏史，无手术外伤史，否认输血史，预防接种史不详，余各系统回顾未见明显异常2．家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。3．过敏史：否认食物、药物过敏史4．嗜好：吸烟10+年，10-15支/天。否认酗酒史（四）心理社会状况1．人格类型：（请在相应的选项上划“√”）√独立/依赖紧张/√松弛√主动/被动内向/√外向2．精神情绪状态：正常3．对疾病和健康的认识：基本了解4．医疗费用支付形式：社保5．适应能力（病人角色）：正常6．住院顾虑：无标准文档．实用文案7．主要药物治疗（原则与药物名称）：还原谷胱甘肽vitc三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查血生化TG2.04mmol/l，凝血图无异常，血常规WBC10.3*10^9/l，CRP26.5mg/l，胸片无异常四、体格检查（主要阳性体征）血常规WBC10.3*10^9/l五、目前主要治疗及护理输液与饮食护理六、护理计划单日期护理诊断诊断依据预期目标护理措施措施依据评价签名2014.6.10疼痛腹痛缓解疼痛静脉补液治疗医嘱疼痛缓解李希七、护理记录日期护理记录签名2014.6.5腹痛腹泻，恶心呕吐，乏力口干1天。10:29”于患者因“T36.4℃、P88次/分、，病步科我，入房入诊分门收BP138/78mmHg、R22次/分，自诉腰背部疼痛难忍，难以弯腰，遵医嘱给予一级护理、普食，卧床休息，积极完善相关辅助检查，静脉输入还原谷胱甘肽、VitC保肝对症治疗，临时予以肌肉注射胃复安对症，行入院宣教、健康指导，与家属沟通告知病情，患者李希标准文档．实用文案2014.6.62014.6.7及家属理解。分，今日继/、R20次P86T36.2℃、次/分、BP122/66mmHg药物对症治疗，患VitC续予以静脉输入还原谷胱甘肽及者自诉恶心呕吐、腹痛腹泻，有所好转，嘱其适当饮水。T36.4℃、P82次/分、BP124/68mmHg、R20次/分患者安静休息，自诉腹痛腹泻明显好转，嘱其多休息。李希李希八、出院指导病因诱因进食不洁饮食临床表现脐周隐痛为主，阵发性加剧，随后出现腹泻数次，开始为黄色稀便，随后为黄色稀水样便，每次量不详，伴恶心、呕吐数次，均为胃内容主要治疗一级护理，静滴头孢唑肟、帕珠沙星抗感染，补液维持电解质平衡，完善三大常规，大便培养，血生化，胸片，心电图，腹部彩超等检查，密切观察。用药指导静滴头孢唑肟、帕珠沙星抗感染，补液维持电解质平衡饮食指导清淡易消化饮食功能锻炼无休闲指导无疾病预防注意饮食卫生自我调节饮水，注意休息可另附页标准文档．实用文案附表2:中央广播电视大学护理专业见习报告见习病种:传染病；抑郁症见习内容：传染病分为甲类、乙类和丙类。肺鼠疫是一种甲类传染病。甲类传染病（2种）是指：鼠疫、霍乱。乙类传染病（26种）是指：传染性非典型肺炎（严重急性呼吸综合征）、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、甲型H1N1流感、麻疹、流行性出血...