浅谈剖宫产大出血的临床处理摘要：剖宫产是解决难产的有效措施，剖宫产大出血是产科常见的并发症，如果得不到及时、有效的处理，将严重威胁孕产妇的生命安全。本文主要浅析剖宫产大出血的各种原因、处理措施，为临床防治剖宫产大出血提供科学参考依据。关键词：剖宫产；大出血；失血原因；治疗措施【】R719.8【文献标识码】B【】1672-3783(2012)03-0308-02随着社会因素影响、医疗技术水平的提高，临床剖宫产率呈现逐年上升的趋势，因此，剖宫产术中大出血的病例数也急剧增加。剖宫产术中、术后并发症已经引起学术界的关注，其中，术中大出血是威胁孕产妇生命安全的重要因素，采取有效措施能够保证孕产妇的生命安全[1]。如何正确估计剖宫产术中失血量、正确判断失血原因，是选择有效治疗措施的关键所在。1剖宫产术大出血的原因1.1子宫的解剖结构：子宫不仅是激素的靶器官，其本身也会产生多种生物活性物质，与机体内许多生殖生理变化过程有关，且卵巢血供的50%也源自子宫动脉卵巢支[2]。1.2子宫收缩乏力：子宫畸形、子宫发育不良、瘢痕子宫、子宫肌瘤等子宫因素均可能引起子宫收缩乏力。择期行剖宫产术的产妇，如果存在不良心理情绪如焦虑、恐惧等，也可能引起体内去甲肾上腺素分泌减少，从而减弱子宫收缩力，引起术中大出血。孕妇由于妊娠的影响，体内雌激素、前列腺素、催产素等物质分泌减弱，而孕激素水平下调缓慢，这些均可影响子宫肌细胞的兴奋阀，引起宫缩乏力。研究表明，腰硬联合麻醉或硬膜外麻醉平面过高，也可抑制子宫收缩[3]。此外，镇痛剂如吗啡、度冷丁、氯丙嗪等也可抑制子宫收缩。1.3胎盘因素：前置胎盘剖宫产术大出血的原因主要是胎盘覆盖于子宫下段前壁，术中切开子宫时损伤胎盘。胎盘早剥者绒毛中含有组织凝血活酶，剥离后进入母体血液循环，激活外源性凝血系统，诱发弥散性血管内凝血（DIC），导致剖宫产大出血。子宫发育不良、剖宫产史、刮宫史易引起子宫黏膜缺陷或缺乏而发生胎盘植入，行剖宫产术时常由于子宫的植入部位收缩不良、剥离的胎盘间撕裂、将胎盘从子宫肌层剥离时发生大出血。1.4凝血功能障碍：妊娠合并血小板减少症、再生障碍性贫血、白血病等均为妊娠禁忌症，剖宫产极易发生大出血。重型胎盘早剥、死胎滞留、重度妊高征等妊娠并发症对凝血功能存在影响，加上手术中血窦开放，羊水容易进入母体血循环系统而导致羊水栓塞，由此所致的剖宫产出血往往是难以控制的大出血。1.5手术操作因素:第二产程中的剖宫产术及术中取胎儿头等环节极易导致子宫切口裂伤，尤其是胎儿头大、宫口全开、胎位偏低者，取头困难是子宫切口裂伤的主要原因。术中操作不当引起裂伤，向下延伸到膀胱底、宫颈、阴道穹窿的血管丛，或者向两侧延伸到阔韧带、子宫血管，引起大出血。2剖宫产大出血的预防及处理2.1术前评估及预防：剖宫产术前对产妇进行产后出血风险评估，预防重于治疗是避免剖宫产大出血的关键。存在凝血功能障碍性疾病者，孕期积极纠正贫血、治疗肝病、妊高征、治疗血小板减少等，择期行剖宫产术的孕妇应加强待产期的监护，适时终止妊娠，术前预防性使用10%葡萄糖酸钙可维持有效宫缩，预防产后出血。2.1.1出血高危因素评估：可能引起子宫收缩乏力的高危因素有子宫张力过大、羊水过多、多产、长时间使用缩宫素引产、产程过长、产程停滞、子宫畸形等，术前充分做好备血、止血、输血准备，术中娩出胎儿头时应避免暴力操作，娩出胎头后慢慢牵引肩部，娩出后可于宫体注射缩宫素20~40单位，并静脉滴注缩宫素。2.1.2胎盘因素大出血的预防：对于有剖宫产史、多次宫腔手术、前置胎盘，应考虑胎盘植入的可能性，术前积极纠正贫血，准备米索前列醇、卡孕栓、宫腔填塞纱布等手术用品。前置胎盘应术前B超定位胎方向和胎盘附着位置，术中观察子宫下段的血管充盈情况，选择子宫切口应尽量避开胎盘，剥离胎盘前不可扯拉脐带以免发生胎盘部分剥离出血，娩出胎盘后应检查胎盘胎膜是否完整。2.1.3医源性因素预防：正确掌握手术时机并由具有丰富经验的临床医生进行手术，子宫切口应保证胎头可顺利娩出，子宫下段狭窄孕妇行剖宫产术可将切口两端略向上翘以延长切口长度，出现撕裂不可慌张...