中华人民共和国卫生监督文书卫生许可证申请书申请单位申请日期中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制申请单位经济性质单位负责人法定代表人---本文于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---NoY—04单位地址电话职工人数应体检人数固定资产(万元)使用面积（平方米）竣工验收认可书证号原卫生许可证号申请许可项目：申报材料及保密要求：（勾选）编号材料名称份数1法定代表人或者负责人身份证明12公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图各13公共场所卫生管理制度14从业人员名单及健康证复印件各15工商营业执照副本复印件16公共场所卫生检测或者评价报告17集中空调通风系统卫生检测或者评价报告18卫生和计划生育行政部门要求提供的其它资料以上资料均真实合法，如有不实之处，我(单位)愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位（签章）：法定代表人/负责人（签字或盖章）：---本文于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---卫生设施：（勾选）主管部门意见（公章）________年__月__日收到申请书日期______年___月___日卫生监督人员___________经办监督员意见卫生监督人员________________年___月___日卫生监督机构审批许可项目（公章）_________年___月___日发证日期及证号_________年____月____日证号_____________________有效期限：____年___月___日至____年___月___日备注：---本文于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---1．消毒设施：设有专用消毒间或区墙面地面砌瓷砖洗消水池或桶消毒柜消毒药物消毒剂配比容器紫外线消毒灯2．保洁设施：设有专用布草间密闭的布草存放柜或架杯具保洁柜或箱有机械通风、排气设施3.机械通风、排气设施：中央空调排气扇4．卫生间：厕所为水冲式设防臭型地漏设有洗手设施设有烘手设施便池为蹲式坐式便器提供一次性卫生座垫有独立的机械排风设施外门自动关闭5.废弃物存放设施：各场所设有密闭废弃物存放容器6.从业人员更衣室（场所）：设有洗手消毒设施7．预防控制病媒生物设施：防蝇门帘、纱网灭蝇灯排水沟、排气有孔径小于6毫米格栅、网罩木门下边装有金属防鼠板8.用水设施：集中式供水自建设施供水二次供水9.其他填表说明1.本书由申请者填写或打印后交指定卫生监督机构。2.填写时要用签字笔或钢笔，文字要求工整、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。3．单位名称填写与工商营业执照副本一致。4．经济性质：应与工商营业执照副本上的经济性质相一致。5．单位负责人：本单位现在的具体总负责人，要与法定代表人相区别。6．法定代表人：必须是单位的法人代表，如果本单位隶属某公司，本身无法定代表人，应填写所属公司的法定代表人（个体经营者除外）并注明总公司法人。7．职工人数：单位的职工总人数。8．应体检人数：单位中直接从事与生产相关工作，必须进行健康体检的总人数（包括生产人员和管理人员）。9．固定资产（万元）：按实际情况填写。10．使用面积(平方米)：按实际情况填写。11．原卫生许可证号：换发或变更卫生许可证的单位，填写原卫生许可证号。12．许可项目填写时请参考《公共场所卫生管理条例》的相关规定。13．申报材料及保密要求：参见“各行业申请卫生许可证需提供的资料”。14．卫生设施：应按照国家颁布的卫生规范规定的要求详细、如实填写企业具备的各种卫生设施。15．主管部门意见：填写企业的直属上级主管部门的意见并加盖公章，如企业无主管部门请填写“无”。16.申请书一式二份。---本文于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---