结核性脑膜炎的临床治疗结核性脑膜炎的临床治疗［中图分类号JR529.3［文献标识码］A［文章编号］1005-0019(2009)7-0072-01结核性脑膜炎是小儿结核病中最重要的一种类型，一般多在原发结核感染后3个月一1年内发病，多见于1〜3岁的小儿。结核性脑膜炎从起病到死亡的病程约3〜6周，是小儿结核病死亡的最重要原因。在抗结核药物问世以前，其死亡率几乎高达100%o我国自普遍推广接种卡介苗和大力开展结核病防治以来，本病的发病率较过去明显下降,预后有很大改善,若早期诊断和早期合理治疗，大多数病例可获痊愈。但如诊断不及时、治疗不洽当，其死亡率及后遗症的发生率仍然较高。因此，早期诊断及合理治疗是改善本病预后的关键。1临床资料1.1一般资料：38例患者中，男20例，女18例,年龄8~52岁,平均年龄38岁,脑膜炎型27例,脑膜脑炎型8例,脊髓型3例;病程最长7.4年，最短4天;急性起病23例,亚急性6例，慢性9例,脑脊液变化典型10例，初期变化不典型，随着病情进展而呈典型者8例，始终无变化4例;血沉增快14例;合并肺结核12例、肠结核2例;CT检查阳性10例,其中：脑积水3例,脑梗死6例；治愈或好转18例,无明显变化14例,死亡2例。1・2主要临床表现1.2.1典烈结脑的临床表现可分为三期：⑴前驱期(早期)约1〜2周,一般起病缓慢，在原有结核病基础上，出现性情改变，如烦躁、易怒、好哭,或精神倦怠、呆滞、嗜睡或睡眼不宁，两眼凝视，食欲不振、消瘦，并有低热,便秘或不明原因的反复呕吐。(2)脑膜刺激期(中期)约1〜2周，主要为脑膜为及颅内压增高表现。低热,头痛加剧可呈持续性。呕吐频繁、常呈喷射状，可有感觉过敏，逐淅出现嗜睡、意识障碍。(3)晚期(昏迷期)约1~2風意误障碍加重反复惊厥，神志进入半昏迷、昏迷状态，瞳孔散大,对光反射消失、呼吸节律不整甚至出现潮式呼吸或呼吸暂停。1.2.2非典型结核性脑膜炎(1)较大儿咅患结脑吋，多因脑实质隐匿病灶突然破溃。大量结核菌侵入脑脊淮引起脑膜的急骤反应。(2)有时表现为颅内压持续增高征象,低热、进行性头痛、逐渐加剧的喷射呕吐。2讨论2.1根据病理变化及临床表现将结核型脑膜炎•般分为三型,即：脑膜炎型、脑膜脑炎型、脊髓型。2.1・1脑膜炎型:主要病变在颅底，乂可分为单纯性脑膜炎及脑膜炎合并颅底蛛网膜粘连。前者主要病变为颅底部浆液性渗出，临床表现为脑膜刺激征，不合并颅神经及脑实质损害,CT检查阳性发现不多，治疗效果相对较好。后者则相反,CT检查表现为梗阻性脑积水，疗效不如前者好。2.1.2脑膜脑炎型:病变除颅底部外还有脑实质，结核性动脉炎常导致局部组织缺血坏死及结核瘤形成，引起相应神经定位症状和体征,如偏瘫、失语。2.2在临床上本病由于早期不易诊断常被误诊或延迟诊断，其主要原因在于以下儿个方面：2.2.1早期表现的症状:低热、乏力，食欲下降，恶心、呕吐、颈强直、脑膜刺激征,这些症状体征其他类型结核和脑膜炎同样具有，因此早期与其他类型结核和脑膜炎不易鉴别。2.2.2脑脊液检查:脑脊液涂片阳性检出很低，本组38例中仅2例脑脊液检出结核菌。脑脊液检查不典型，主要表现为糖和氯化物正常,脑脊液中口细胞增多以中性粒细胞为主。2.2.3临床表现多种多样，起病缓慢,常常以“上感”治疗，很多病例首发症状并不是脑膜炎形成的表现，而是表现为截瘫或癫痫，常由于应用链霉素、利福平而使临床表现更为不典型。2.3综合上述分析，结核性脑膜炎在早期不易得到诊断和治疗，能否及吋、早期确诊直接影响愈后，因此在临床上应注意以下儿点。2.3.1凡有发热、头痛、脑膜刺激征阳性的患者均应考虑到本病;对可疑者应进行仔细病史询问，详细体格检查和必要辅助检查，尽可能了解既往史、结核史或接触史;长期发热的颅内病变应首先想到本病可能。2.3.2反复核查脑脊液涂片，有些病例往往随着病情进展而呈现脑脊液涂片阳性。2.3.3应与其他类型脑膜炎如病毒性脑膜炎和鉴别。2.3.4部分病例可试验性抗结核治疗，根据疗效反证。3结核性脑膜炎…旦确诊就应早期治疗应注意以下儿个方面：3.1早期、足量、联合、系统用药是治疗成败的关键，浆液性渗出期，早期用药效果最好，一旦发生纤维蛋口渗出，则易发生粘连。应把容易透过血脑屏障的抗结核药物异烟阱和毗嗪酰胺...