CVVH在重症脓毒症合并急性肾功能衰竭中的应用及护理对徐晓洁（杭州市红十字会医院重症医学科浙江杭州310003）【关键词】血液滤过;重症脓毒症;急性肾功能衰竭【】R471【文献标识码】B【】2095-1752（2015）16-0297-02重症脓毒症合并急性肾功能衰竭是重症医学科常见的危重症，连续性静脉-静脉血液滤过（Continuousveno-venoushemodiafiltration,CVVH）目前己经成为该类患者的重要救治手段。CVVH作为在床旁即可开展的治疗方法，具有纠正水电解质代谢紊乱、淸除炎性介质和毒素物质、维持血流动力学稳定等特点［1］。2012年3月至2014年11月，我院重症医学科采用CVVH治疗重症脓毒症合并急性肾功能衰竭患者28例，经过优质的护理方法，取得良好的疗效，现报道如下。1.资料与方法1.1临床资料选择重症脓毒症合并急性肾功能衰竭病人28例，其屮男性16例，女性12例。年龄在42〜90岁之间，平均74.2岁。合并糖尿病患者12例；既往慢性肾功能不全8例；外科术后6例；合并高血压者18例；合并冠心病者14例；合并慢性阻塞性肺疾病者17例。重症脓毒症诊断标准参考《2012年重症脓毒症与脓毒症休克国际指南》［2］。急性肾功能衰竭的诊断标准［3］:肾功能（肾小球滤过功能）突然（48小时以内）下降，表现为血肌野（Scr）绝对值增加ge;0.3mg/dl（ge;26.5mu;mol/l）,或者增加ge;50%（达到基线值的1.5倍），或者尿量《0.5ml/（kg?h）持续超过6小时（排除梗阻性肾病或脱水状态）。1.2治疗方法患者均行屮心静脉置入单针双腔透析导管，颈内静脉5例，股静脉23例。采用德国费森尤斯multiFiltrate型血透机，费森尤斯AVIOOOs滤器，超滤液采用成都青山利康药业右限公司的血液滤过置换基础液，超滤模式采用前稀释联合后稀释方法。初始血流量设定为100-200ml/min：置换液流量为1500-3000ml/h；超滤量根据全天治疗量、生理需要量及血流动力学情况设定，为一般50-300ml/h。如患者无出血倾向，则采用低分子肝素抗凝，首次剂量为2000-3000U，维持剂量150-300U/h。CVVH时间为每日8-16h。对合并凝血功能延长的患者，给予无肝素治疗，采用前稀释模式，每瞞lh应用生理盐水250-500ml快速冲洗滤器，另外也可采用体外肝素化，即在体外循环动脉端血路使用肝素泵均匀泵入肝素，肝素量(mg/h)=血流量(ml/min)0.3(u)60(min)/100.同吋静脉端血路由肝素泵均匀泵入等比例鱼精蛋白。一般情况下,急性肾衰吋的比例为1:1/慢性肾衰吋为1:(1.2〜1.5),使透析器内凝血维持在30分钟左右。［4】1.3护理方法1.3.1心理护理CVVH前与患者再次沟通病情，说明CVVH治疗的必要性，通过心理疏导避免患者可能出现的恐慌心理。1.3.2病情监测持续进行心电监护，在治疗开始前后密切观察患者血压(留置冇创血压监测管路进行动态血压监测)、心率、呼吸、血氧饱和度及意识变化。如患者发生低血压，应降低血液流速及减少超滤量，必要吋给予补充生理盐水、白蛋白或血浆等提高血容量。1.3.3动脉血气及电解质水平的检测应用动脉血气仪器(雷度ABL600)每6h进行一次动脉血气及全血钠钟钙离子水平的检测；根据相关结果进行调整每小吋碳酸氢钠针及电解质的补充量。1.3.4血透机器运行状态的管理密切观测跨膜压和静脉压的波动，记录每小吋置换量和超滤量，及吋评估和处理机器报警情况。管路内奋凝血或扭曲时，会导致静脉压升高；滤器内有凝血或有破膜风险时，通常表现为跨膜压增高。动态监测，冇助于及吋发现凝血倾向，及吋增加抗凝药物、冲洗管路或更换滤器,以此保证CVVH的顺利进行。1.3.5中心静脉导管的护理中心静脉导管通常也可能成为危重病人的感染通路，因此CVVH前后的管路护理非常重要。管路使用前操作者需要戴无菌手套给予常规消毒换药，并注意观察局部有无渗血、脓液、红肿及管路滑脱等异常表现。保持局部清洁干燥，用无菌贴膜覆盖。CVVH后进行肝素个体化封管，肝素封管液量比导管腔容量多0.05〜O.lm1,以弥补封管过程中肝素的损耗。严格遵守三步封管法：(1)冋抽掉管路内原有的肝素；(2)生理盐水5〜10ml脉冲式注入管腔内；(3)缓慢注入肝素或肝素盐水，肝素帽妥善固定。1.3.6并发症的病情评估注意观察临床病情变化，如痰中冇无带血，胃管内有无引出咖啡色液，有无便血及血尿、...