肝硬化并发肝性脑病临床路径（2016年县级医院版）一、肝硬化并发肝性脑病临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肝硬化并发肝性脑病（ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7tK77.0*）o（二）诊断依据。根据《实用内科学》（陈澈珠主编，人民卫生出版社，2005年，第十二版），2013版《中国肝性脑病诊治共识意见》（中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病分会）1•有肝硬化和（或）广泛门-体分流病史。2.出现神经精神症状及体征。3.或虽无神经精神症状及体征，但神经心理智能测试NCT-A、DST两项阳性，是诊断轻微肝性脑病（MHE）的依据。4•可有引起肝性脑病的诱因，并常伴有血氨等辅助检查异常。5•排除引起神经精神症状的其他原因，如精神疾病、中毒性脑病、其他代谢性脑病、颅内病变等。6.根据基础疾病，可将肝性脑病分为A、B、C三型。其中A型为急性肝衰竭相关肝性脑病；B型为门静脉-体循环分流相关肝性脑病，无肝细胞损伤相关肝病；C型为肝硬化相关肝性脑病，伴门静---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---脉高压或门静脉-体循环分流7.可采用West-Haven分类法对肝性脑病严重程度进行分级。（三）治疗方案的选择。根据《实用内科学》（陈潮珠主编，人民卫生出版社，2005年，第十二版），2013版《中国肝性脑病诊治共识意见》（中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病分会）治疗原则：1.寻找和去除诱因。2.减少来自肠道有害物质如氨等的产生和吸收。3.适当的营养支持及维持水电解质平衡；4•根据临床类型、不同诱因和疾病的严重程度制订个体化的治疗方案5.基础疾病的治疗。（四》标准住院日为13-14E）o（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7个K77•0*肝硬化并发肝性脑病疾病编码。2.符合需要住院的指征：临床分期为有临床症状的显性肝性脑病（即II-IV期）。3•当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---(六》住院期间检查项目。1.必需的检查项目：(1)血常规、尿常规、大便常规+潜血；(2)肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析；(3)胸片、心电图、腹部B超。2•根据患者情况可选择：头颅和腹部CT、MRI、脑电图和诱发电位。3•疑有颅内感染者可选择：脑脊液检查。(七)治疗方案与药物选择。1•寻找和去除诱因：根据不同诱因，可采取针对不同诱因的各种措施，包括积极止血、清除肠道积血、积极控制感染、纠正水电解质紊乱、消除便秘、改善肾功能、禁用镇静剂、避免大量利尿和放腹水等。2.对症及营养支持治疗。(1)根据患者的意识情况，采取通过经口、鼻饲或静脉营养。(2)对肝性脑病1级和2级患者，蛋白质起始摄入量为0.5g/(kg•d),逐步增加到1.0〜1.5g/(kg•d)。若对动物蛋白质不耐受，可补充口服支链氨基酸和植物蛋白质。对肝性脑病3级和4级患者，蛋白质摄入量为0.5〜1.2g/(kg•d)o肝性脑病患者非蛋白质能量摄入量为104.6〜146.4kJ/(kg-d),首选肠内营养。---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---(3)其他对症支持治疗：包括维持水、电解质、酸碱平衡；有低蛋白血症者静脉输注血浆、白蛋白；有脑水肿者给予脱水治疗等。3.针对发病机理采取措施：(1)减少肠道内氨及其它有害物质的生成和吸收：①降低肠道pH：乳果糖是显性肝性脑病发作的首选治疗。乳果糖口服每次15-30ml,2-3次/天，以保证每日2-3次pH<6的软便为宜；必要时，可保留灌肠给药。②拉克替醇与乳果糖疗效相当，初始剂量推荐为0.6g/kg,分3次就餐时服用，以保证每日2次软便为宜。③抑制肠道细菌生长：应用肠道益生菌制剂；④抗菌药物的应用：选择肠道不吸收的抗生素，如利福昔明新霉素或甲硝哩。(2)促进氨的代谢、拮抗假性神经递质、改善氨基酸平衡。①降血氨药物：包括门冬氨酸一鸟氨酸(严重肾功能不全患者，即血清肌軒>3mg/dL时禁用)、精氨酸(高氯性酸中毒及肾功能不全患者禁用)...