消化科临床药师在治疗团队中发挥的作用李海燕*，王惠川，胡斌（西安市第四医院药剂科，西安市710004）摘要目的：探讨消化科临床药师在治疗团队中提供服务的方式及内容。方法：对临床药师干预临床用药的案例进行分析。结果：临床药师在临床工作中对促进合理用药、患者用药教育方面发挥了积极作用。结论：临床药师应保证知识体系与时俱进，不断提高自身的素质，以逐步得到医师和患者的认可。关键词：临床药师；消化科2005年卫生部认证19家临床药师培训基地，2006年补充认证31家基地，2009年第三批审批44家基地，2010年卫生部开展了临床药师师资培训。药师参与临床合理用药，与医师、护士一起优化临床治疗方案，已成为医院药学未来的发展趋势。卫生部这一系列举措也赋予了药师重任：促进合理用药。其具体内容包括：建立临床药师制；开展处方点评和不合理用药干预；药师审查处方，保证用药适宜性。同时凸显了药师在下列工作方面的作用：①药物治疗适用性评估；②给药适用性评估：配伍禁忌；③相互作用评估；④临床检验数据评估；⑤药物使用评估；⑥提供正确的用药信息和建议。现阶段本药师在消化科的主要工作包括以下方面：提供药物信息；参加临床查房、病历讨论、参加会诊；参与药物治疗方案的制定；宣传合理用药，纠正不良习惯；ADR培训及上报；病人教育；处方审核；医师处方行为分析。常见临床用药错误的具体表现有：①用错药物：药物用错对象；②错用药物剂型、规格或剂量；③错用给药途径，给药速率、给药时间和频度；④错用给药周期；⑤药物调配错误：如药物浓度配制错误；⑥药物使用方法不正确；⑦混悬剂服用前未经摇匀；⑧药物用于已知对该药过敏的患者；⑨过度使用注射制剂，特别是静脉注射制剂的过度使用；⑩临床一次用药种类过多或不同商品名的同一药物的重复应用。现阶段，本临床药师主要在以下方面对临床用药进行干预：正在使用错误的药；正在使用有相互作用的药；正在使用的药是不需要的；未按计划服药；出现ADR；出现新的症状,需要新的药物；剂量过大或过小。1.临床药师在治疗团队中提供的药学服务1.1向医师提供各类手册或表格，以促进其工作。如向医师提供中药注射液溶媒选择表，避免医师在中药注射剂溶媒选择方面出错：大蒜素GSNS穿心莲内酯GSNS生脉5%GS舒血宁5%GS香丹5%～10%GS灯盏细辛0.9%NS灯盏花素5%～10％GSNS血栓通10%GS血塞通5～10%GS脑心通5%GS醒脑静5~10%GSNS消癌平5%～10%GS康艾5%～10％GSNS金纳多GSNS1.2纠正医师错用给药频度：替硝唑治疗厌氧菌感染时正确用法是静脉缓慢滴注0.8g，qd，连用5-6天。临床中发现使用替硝唑0.4gbid的情况并予以纠正。因替硝唑属于浓度依赖型抗生素，其对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度。因此，0.8g，qd的给药方式可取得更好的治疗效果。向医师提出后，医师采纳建议。1.3纠正医师错用药物剂量：胸腺肽粉针要求静脉滴注一次20~80mg，临床中发现胸腺肽120mg溶于250ml5%葡萄糖注射液静滴的情况并予以纠正。1.4向医师提供用药咨询服务：医生询问维生素C能否与胰岛素同时加入葡萄糖溶液中？因之前看过这方面的文献，直接告知医师可以。使用普通输液器静脉滴注胰岛素，由于输液器的吸附和洗脱作用，使胰岛素实际输入浓度偏低，且不均衡，影响患者的血糖水平。加入氯化钾或维生素C后，由于输液器吸附了这些药物，占去了输液器表面的部分空间，减少了对胰岛素的吸附量，确保了输入液中胰岛素浓度的稳定，为常用的胰岛素输入方法的合理性提供了理论依据。并将原文献《临床药师开展以药物相互作用为切入点的药学服务实践》提供给临床医师。1.5向患者提供用药教育：药师随医师查房时一老年糖尿病患者诉服用铝碳酸镁片时感觉很甜（感觉与食用薄荷糖相似），怀疑其血糖偏高与服用此药有关。药师查阅铝碳酸镁片说明书，发现其注意事项中专门指出：由于每片仅含有相当于0.0086碳水化合物（CE），以及极低量的钠，不会影响糖尿病和高血压病人的使用。后告知该患者，其血糖控制不佳与服用此药关系不大，可以继续服用。2.典型案例分析：病例1.病例特点：患者，女，69岁主诉：食欲不振半月余，发现皮肤黄染4天。半月余前无明显诱因出现食欲不振，厌...