连续性血液净化临床应用文章编号：1009-5519(2008)23-3553-03中图分类号：R45文献标识码：A1连续性血液净化技术的发展1.1随着血液净化技术的发展及临床广泛应用，传统的间歇性血液透析(IHD),因其固有的间歇性和对血流动力学影响显著的缺陷，不能满足血流动力学不稳定危重患者治疗的临床需要。1977年Kramer首先将连续性动脉-静脉血液滤过(CAVH)用于临床，很大程度上克服了IHD的缺点，并衍生出多种方式，如连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)、连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)、连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)等。这是一组持续、缓慢清除体内溶质和过多水分的治疗方式，总称为连续性血液净化(CBP),也有人称之为连续性肾脏替代治疗(CRRT)[1],但CRRT的临床应用远远超过了肾脏替代治疗范围，近年来已经扩展到常见非肾性危重患者的救治[2]。1.2CBP与间歇性透析IHD相比的优点：由于单针双腔导管的问世，CAVH应用大大减少，人们更喜欢应用CVVH,CVVH有清除中、大分子溶质的优点。目前，在许多超滤系数大的滤器用于临床，并在大置换量的情况下，CVVH也能满意清除小分子溶质，因此，CVVH是目前临床上使用最广泛的CBP模式［3］oCRRT与IHD相比具有以下优点：(1)血流动力学稳定［4］：在IHD治疗中溶质和水分迅速变化，导致血浆渗透压骤然下降，血流动力学不稳定，加重或诱发急性肺水肿、脑水肿，加重肾功能损害，从而降底生存率。因此，原有严重心功能不全、休克或严重低氧血症患者不能耐受IHDoCRRT是一种连续渐进的，更符合血流动力学的稳定性的，适用于不能耐受IHD的患者。(2)溶质清除率高：IHD治疗的患者血浆尿素氮(BUN)峰值波动较大，而CRRT的BUN下降水平平稳。回顾性对比研究表明，CRRT能更好的控制氮质水平。溶质的清除率是由透析液流量和超滤率所决定的。假定平均尿素分布容积为40L,如果尿素清除率为18〜30ml/min,那么尿素清除指数(KT/V)将在0.5〜l.Od,每周7次IHD才能达到超滤率1L/h的CRRT相同的溶质清除率。(3)提供充分的营养支持：IHD治疗由于控制氮质水平和水贮留状态并非满意，需限制蛋白质、水分等摄入，对于危重及处于分解代谢状态的患者，需要大量营养支持，支持不够将直接影响存活率，CRRT能满足大量液体的摄入，同时使血浆氮质达到可接受的水平。2CBP的临床应用2.1败血症和全身炎症反应综合征(SIRS):严重细菌感染所致毒血症、感染性休克在重症监护病房发病率高，死亡率为40%〜80%。尽管临床应用大量有效抗生素治疗，细菌被杀灭，血培养转阴，病情却继续恶化。近期研究发现，脓毒败血症的严重程度、死亡率与TNF、IL-6、IL-8等细胞因子有关，它们可影响心肌收缩力，使组织摄氧能力下降、耗氧障碍，促进了多器官衰竭的发生。这种过度的炎症反应即SIRSo除了感染性刺激，非感染性损伤如出血性休克、胰腺炎、多发性创伤等，如果强度足够，引起连锁放大反应，即性胰腺炎为例(SAP),多数SAP患者(86%)可以出现SIRS,而轻型急性胰腺炎(MAP)患者中出现SIRS很少(11%),同时还发现SAP患者的血清TNF-?琢、IL-lb、IL-6水平明显升高，与SAP的病损程度和SIRS的临床表现呈正相关oYekebas等［6］研究显示，在实验性坏死性胰腺炎的猪中，肿瘤坏死因子、磷脂酶和激肽的血清浓度急剧升高，通过CVVH对这些递质的清除作用，可明显地延长猪的生存时间，且预防性CVVH较已出现临床损害后的治疗性CVVH有更长的生存时间。Yekebas等还比较了不同置换量以及是否更换滤器的CVVH对实验性坏死性胰腺炎的影响，在实验研究的同时，血液净化的SAP临床研究也在进行中，最初进行的只是一些回顾性临床研究［7］,结果验证了临床症状的缓解与其IL-lb和TNF-?琢等促炎因子的清除作用有关，行CBP后SAP患者的APACHEII评分明显下降，在CBP过程中，外周血IL-lb和TNF-?琢的浓度在每使用一个新滤器后的第六小时达到最低水平,说明适时更换滤器有助于递质的清除。谢红浪［4］在另一临床观察中也发现，连续性高容量血液滤过(HVHF)可显著改善SAP患者的临床症状，并且存活组CRP水平下降显著，死亡组下降不显著。由于CRP的分子量较大，血滤不能直接将其清除，故其浓度降低可能与其他炎性细胞因子(IL-lb和TNF-?琢等)的清除所致炎症反应减所谓...