急性冠脉综合征患者妊娠相关血浆蛋白A临床意义及检测［关键词］妊娠相关血浆蛋白A；急性冠脉综合征；检测❷［中图分类号］Q516；R54［文献标识码］A［文章编号］1671-7562(2008)02-0135-03^急性冠脉综合征(acutecoronarysyndromes,ACS)包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高的心肌梗死及ST段抬高的心肌梗死，是目前导致死亡的主要病因之一。部分患者发病时没有先兆［1］,2.1%飞.8%的心肌梗死患者在急诊科被漏诊［2］,7.1%〜15.7%的ACS患者发生再梗死，或在发病后1个月内死亡［3］。因此，诊断并预测ACS的发生是心内科医师面临的重要挑战。妊娠相关血浆蛋白A(pregnancy-associatedplasmaproteinA,PAPP-A)是一种与胰岛素样生长因子(insulingrowthfactor,IGF)相关的金属螯合蛋白酶，在ACS的诊断和预测方面的作用逐渐被人们认识。❷1PAPP-A的分子结构❷非妊娠妇女血清中PAPP-A以同型二聚体形式存在，在孕妇血清中则为异构四聚体，以2:2复合体形式存在，即由2个PAPP-A分子和2个嗜酸主要碱性蛋白前体(proformofeosinophilmajorbasicprotein,proMBP)组成。PAPP-A/proMBP复合体经裂解和竣基甲基化打开二硫键，分离为PAPP-A和proMBP两种亚基。PAPP-A本身是一种二聚体糖蛋白，由2个分子质量200kD的多肽链以二硫键连接而成，而proMBP亚基分子质量为50〜90kD。经cDNA序列分析确定PAPP-A含❷1547个氨基酸残基，杂交技术和荧光标记法已证实PAPP-A和proMBP的基因分别位于第9和第11对染色体。Qin等［4］发现与妊娠有关的PAPP-A呈单峰分布，分子质量约700kD；而与ACS相关的PAPP-A虽也呈单峰分布,但分子质量约530kD,从而证实循环中与ACS有关的PAPP-A和与妊娠有关的PAPP-A不同。❷2PAPP-A与动脉粥样硬化斑块❷有资料表明与PAPP-A相关的ACS源于动脉粥样硬化斑块破裂。通过免疫组化染色方法，Bayes-Genis等［5］发现，PAPP-A在破裂及糜烂的不稳定斑块中含量丰富，且集中于偏心性纤维帽的肩部，而稳定性斑块中含量较少。Sangiorgi等［6］则发现动脉硬化斑块上的单核巨噬细胞中有更丰富的PAPP-A表达，但迄今尚无破裂的易碎斑块释放PAPP-A的直接证据。❷动脉粥样硬化斑块破裂时，血管壁中的巨噬细胞和成纤维细胞等释放PAPP-A入血中,PAPP-A在蛋氨酸T35/赖氨酸-136处裂解胰岛素样生长因子结合蛋白-4(IGFBP-4),释放IGF-I与IGF-II,IGF显著增强PAPP-A水解IGFBP-4的能力，IGF-I和血管平滑肌细胞上的IGF受体结合发生信号传导,从而启动IGF-I的一系列生物学效应，即促进血管平滑肌细胞增殖、炎症细胞释放、泡沫细胞增加及新生血管形成，加速动脉粥样硬化的形成和发展，导致血管的狭窄。另外动脉粥样硬化斑块脂质中心有纤维帽覆盖，纤维帽是决定斑块稳定性的重要因素，其主要成分为细胞外基质。PAPP-A可以消化降解细胞外基质，斑块内的PAPP-A能促进纤维帽内胶原纤维和弹力纤维降解，破坏纤维帽结构，导致斑块破裂，继发血栓形成，造成冠脉血管腔完全或不完全阻塞，促成ACS发生。❷3PAPP-A与ACS早期诊断❷目前临床常用于诊断ACS的生化指标有心肌肌钙蛋白I或T(cTnl/T)、血清磷酸肌酸激酶(CK-MB)、血清肌红蛋白及C反应蛋白(CRP)等。cTn在不稳定型心绞痛中的敏感性较低，22%cTnT阳性，36%cTnl阳性，CRP在不稳定型心绞痛中的阳性率为65%。Bayes-Genis等［5］报道,不稳定型心绞痛及心肌梗死组的PAPP-A水平明显高于稳定型心绞痛组,取10mIU&#8226；LT作截断值，PAPP-A诊断ACS的灵敏度为89.2%,特异度为81.3%o因此PAPP-A可用于cTn和CK-MB不升高的ACS患者的诊断,并能识别那些没有诊断出的高危患者。Qin等［7］报道在ACS患者胸痛出现后2h和30h,PAPP-A血清学水平明显升高，不稳定型心绞痛患者的PAPP-A浓度明显髙于急性心肌梗死(AMI)患者。但是发现AMI患者PAPP-A的释放模式有差异，14例AMI患者在症状发作6h以内仅有4例PAPP-A浓度升高，由此看来PAPP-A作为不稳定型心绞痛的标志物比用来诊断AMI更有效，PAPP-A不能作为AMI较理想的早期标志物。❷4PAPP-A与ACS危险分层❷Lund等［8］观察了136例cTnl阴性的ACS患者，采用免疫荧光方法测定患者入院即刻和入院后6、12、24h的血清PAPP-A水平，随访6个月，研究主要终点事件包括心血管死亡、心肌梗死...