急性心肌梗塞并StanfordB型主动脉夹层1例【摘要】报道1例急性心肌梗塞合并StanfordB型主动脉夹层患者的病例。对该患者的诊断治疗的过程进行描述，并做相应的讨论分析。【关键词】冠脉病变；StanfordB型主动脉夹层；腔内修复AbstractObjective：Reportof1casesofacutemyocardialinfarctionwithStanfordBwereactivewhenthesandwich.Theprocessofthetreatmentofthepatient’sjudgmentisdescribedandthecorrespondingdiscussionandanalysisaremade.Keywords：Coronary；StanfordtypeBaorticdissection；Endovascularrepair【】R541【文献标识码】A【】1672-3783（2018）01-03--011病例患者，男，1948年生，2015年8月23日因突发胸痛90分钟被阳江市人民医院收入院。既往史：20年前有心肌梗死病史，未规律予冠心病二级预防处理；有高血压病史2年，收缩压最高达160mmHg，平素不规则控制血压及用药；有高血脂病史多年，具体数值不祥，平素不规则服用辛伐他丁控制血脂；吸烟史20余年，抽水烟，戒烟20年。查体：神清，BP120/85mmHg，HR75bpm。心肺未闻及异常，腹软，无压痛，肠鸣音正常。入院后行冠脉造影术，结果示：左主干及左前降支近中段弥漫性钙化，左主干狭窄50%，左前降支近段狭窄60%，左前降支于发出第一大对角支后狭窄95%，左回旋支全程弥漫性狭窄70%-99%，右冠脉全程弥漫性狭窄60%-85%（图1）。因病人家属反对，暂不行PCI治疗。入院后完善胸片检查提示：左上纵隔影增宽。于8月28行主动脉CTA检查提示：1主动脉弓步-降主动脉-胸主动脉-腹主动脉管壁环形及新月体形增厚，内壁局部见龛影，考虑壁内血肿合并穿通性溃疡。因病人病情复杂危重，于8月29日转诊到广东省人民医院就诊，入院后完善各项检查，给予吸氧、心电监护予控制血压及心室率、低分子肝素抗凝治疗，8月31日行上腹主动脉、腹主动脉、下腹部主动脉螺旋CT平扫+增强显示主动脉弓左锁骨下动脉起始部以远至腹主动脉腹腔干水平管壁周围见环形或新月体形增厚，其内见广泛血栓形成，局部见对比剂充盈并与主动脉管腔相通，紧邻左锁骨下动脉起始处主动脉弓降部管腔局部呈瘤样扩张，管腔最大外径约67mm，受累节段长约43mm，左锁骨下动脉、左颈总动脉及头臂干未见受累。9月9日冠脉造影示：左右冠脉起源未见明显异常，LM狭窄40%，LAD中远段狭窄80%，LCX中段狭窄70-80%，RCA近中远段弥漫狭窄70-80%，于LAD及LCX病变处各植入一枚支架治疗，继续按冠心病二级预防，控制血压及对症治疗。患者PCI后3个月再次入院，于2015年12月10日全麻下行右锁骨下动脉-左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路搭桥术，术中植入D=6mm带内环人工血管，12月11日局部麻醉，行主动脉腔内隔绝+右侧头臂干动脉支架术，术中先释放2枚主动脉带膜支架，再释放头臂干支架，术程顺利，术后康复出院。现患者术后2年，无胸痛、腹痛、心悸，无左上肢乏力、麻痹，无头晕等不适症状。2讨论主动脉夹层是指血液通过主动脉内膜裂口，进入主动脉壁，内膜逐步剥离、扩展、分离，在主动脉内形成真假2腔。正常的人体动脉血管由三层结构组成，内膜、中膜和外膜，三层结构紧密贴合，共同承载血流的通过。根据主动脉夹层内膜破裂口的位置和夹层累及的范围，可将主动脉夹层分为DeBakeyⅠ型、DeBakeyⅡ型、DeBakeyⅢ型共三种，DeBakeyⅠ型：主动脉夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉。DeBakeyⅡ型：主动脉夹层累及范围仅限于升主动脉。DeBakeyⅢ型：主动脉夹层累及降主动脉，如向下未累及腹主动脉者为ⅢA型；向下累及腹主动脉者为ⅢB型.其中DeBakeyⅠ型及DeBakeyⅡ型称为StanfordA型，DeBakeyStanfordB型（图2）。如下图主动脉夹层是心血管疾病中最致命的重症之一，夹层发生后，主动脉外膜将单独承受血液压力，随时会发生破裂，一旦破裂后果不堪设想，因此主动脉夹层的死亡率非常高。急性A型主动脉夹层病人一周内死亡率高达70%-80%，StanfordB型患者死亡率较StanfordA型为低，但一月内死亡率超过10%，高危患者可超过70%[1]。该患者为慢性主动脉夹层、壁内血肿、穿透性粥样硬化性溃疡，夹层管腔最大直径达67mm，当主动脉最大直径超过55mm时，不良事件（破裂，死亡）的风险超过择期手术的风...