膈疝14例误诊分析钟爱虹郑启华翁丽珍我院自1995年1月至2002年8月收治食管裂孔疝15例，其中14例被误诊为肺部疾病，误诊率93.3%o临床资料1・一般资料本组14例中男10例，女4例；年龄42~72岁，平均58.3岁。食管裂孔疝发生在左侧笛例，右侧3例。发病至确诊时间最短半个月，最长5年半，平均三年半。所有病例均通过X线领餐检查证实。其疝内容物中：单纯胃7例，胃和肠3例，胃和脾2例，胃、肠和脾I例，胃和肝1例。2.临床表现15例中，除I例有胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹痛及肠梗阻表现，通过X线顿餐检查2h即确诊左侧食管裂孔疝外，其余均被误诊。本文14例均有咳嗽、咳痰等呼吸道症状・其中单纯咳嗽和咳痰2例，伴胸痛5例，气促5例，咯血痰2例。发热6例.合并妊娠1例，便秘8例，腹痛4例，返酸、恶心及呕吐3例，黑便、粪隐血阳性2例。病侧下胸部叩诊浊音7例，鼓音6例，清音1例。呼吸音减弱12例，呼吸音清晰2例。有3例在确诊食管裂孔疝后下胸部听诊可闻及明显的肠鸣音。3.X线表现下肺见一空腔5例，其中合并有液平面者3例，并同侧上肺空腔、斑点、斑片影2例；心脏与纵隔移位5例，下肺见多个空腔和液平面3例，下肺见片状致密影，上缘呈外高内低者2例，肺不张阴影2例，巨大块影I例.有3例未见胃泡。同一病例有的同时具有2~3种异常X线表现。4.误诊疾病肺脓肠4例，液气胸3例，肺癌、肺不张3例，胸腔积液2例，肺结核空洞2例，肺大疱2例，多囊肺2例。5・原发病情况14例中，12例同时伴有原发病，其中8例有慢性支气管炎及肿源性心脏病病史；5例有慢性胃炎，胃十二指肠溃疡病史；2例伴有菌阳肺结核；2例既往曾患左侧胸膜炎门例曾有左下肺局限性气胸史；12例中有的同时具有1~3种原发病史。讨论1.隔疝分为(1)先性隔疝；(2)创伤性膈疝;(3)食管裂孔疝。本文食管裂孔疝平均58.3岁。故引起此病形成的后天性因素是重要的。如习惯性便秘，慢性咳嗽及妊娠均可致腹压增高，逐渐扩大食管裂孔，促使腹内脏器，首先是胃疝入后纵隔，造成食管裂孔疝。另外还有先天性因素，例如下肺组织发育不良，食管裂孔发育不良，裂孔周围组织薄弱.造成解剖结构上的弱点。有时为先天性因素与后天性因素同时作用所致。有报道左肺发育不良致妊娠后期自发性膈疝者2.食管裂孔疝多发生于左侧，14例患者左：右为4:1。常因肺受疝内容物挤压及疝内容物受压引起呼吸道症状和消化道症状，但原发病的呼吸道症状及消化道症状极易掩盖膈疝症状，故容易忽略膈疝的诊断。综上所述，考虑误诊的原因主要有:（1）体检不够认真;（2）对本病认识及警惕性不够；（3）不熟悉食管裂孔疝的X线表现；（4）仅满足原发病的诊断。为了减少误诊，首先应对患者认真体检。本文病例有3例确诊后再认真行胸部听诊，可闻及明显的肠鸣音，即可明显揭示膈疝的存在，因此应加深对本病的认识，提高警惕性；其次，食管裂孔疝的诊断主要依靠X线领餐检查，取头低足高位，典型征象（附胸片3张）包括：膈下食管段变短增宽或消失，贲门上移呈幕状向上牵拉胃粘膜，食管胃狭窄环上移至膈上（Schalzki环形狭窄）（2）,有时未见胃泡。另外，凡在胸片上靠近膈面的病灶•结合临床不管有无消化道或呼吸道症状，都不能满足原发病的诊断，需进一步排除有否膈疝。减少误诊。有报道结核空洞排菌患者患有右膈疝而被误诊8年⑶，故除了摄胸部正、侧位片之外，还需结合胸部超声、CT等检查，最后予X线顿餐确诊。有时超声、CT对判明疝内容物，如胃、肝、脾等也有一定的价值⑷。大多数食管裂孔疝患者采用内科治疗，降低腹腔内压和减少胃液返流；内科治疗难以奏效时，应尽早手术治疗。参考文献1耿昕，李梅岭,赵海华，等.左肺发育不良致妊娠后期自发性肺疝1例・中华外科杂志，2002:40（1）:26.2罗慰慈主编，现代呼吸病学，北京：人民军医出版社.1997:1007・3李珍蓉，王永一，马清•右隔疝长期误诊1例.中华结核和呼吸杂志.1997;20（3）:1804郎宇瑾、汪端、李良等；膈肌损伤的诊断与治疗，中华胸血管外科杂志，1997,13（5）290-292。（发表于《临床肺科杂志》2003年3月第8卷第2期）左侧膈疝误诊为局限性气胸1例钟爱虹郑启华翁丽珍（福州市肺科医院呼吸内科，福建福州350008）关键词：疝.横膈；误诊中图分类号...