病案首页填写缺陷及改进措施曾卫华(河南省驻马店市第一人民医院463000)【】R197.3【文献标识码】A【】1672-5085(2012)21-0389-02【摘要】目的针对缺陷提出改进措施，保证病案首页填写质量。方法对病案首页填写存在的问题进行总结分析，提出可行性措施和建议。结论面对存在的问题，积极及时的进行总结分析，并提出可行性改进措施，才能确保医疗文书书写得到提高，减少医疗纠纷。【关键词】病案首页总结分析改进措施病案首页是病案中信息最集中、最主要、最核心的部分，是医疗统计工作的原始资料，它是病案信息的浓缩和综合反映，是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要原始数据来，是国家卫牛资料的主要，集中反映了我国卫牛状况，也是我国卫牛资源投入，卫牛行政管理及决策的依据［1］。病案首面的质量将直接影响医疗统计分析的结果，从而影响制定管理方针、措施、计划等。随着社会信息的不断发展，以及人们对法律维权意识的加强，病案首页的质量问题被再次推到了每个医务工作者的面前。现就我院病案首页书写中存在的问题进行总结分析，并提出相应的改进措施。1病案首页填写缺陷1.1填写漏项病案首页中的任何一项内容，包括病人的姓名、出入院时间、身份证号、诊断病名、通讯地址、住院费用等都有其功能所指。而填写漏项是较为普遍存在的现象，影响到科研项目资料的积累和医疗信息的统计应用0如病人入院时对其相关内容釆集不全面不细致，导致病人出院后就无内容可填；提前填写病案首页，在病人即将击院前即着手填写病案首页，此时病案首页的部分项目尚未最后确定，如出院时间、住院天数等，在提前填写时，只能暂缺，在病人出院时乂未予及时补填而形成漏项。1.2项目填写错误病案首面内容应正确反映病案内容，病案首页填写与病案内容不相符合，则属填写错误，如患者姓名多次出现同音字错误，姓氏“徐”写成“许”；年龄填写错误，与岀生年月日及身份证号中的年月不一致；极个别男女选择填写错误；身份证号编造等。1.3诊断填写不规范诊断是病案首页的重要内容，不规范的填写导致再次使用该诊断时不准确（失去原有诊断的客观性）。如入院诊断大量使用“待查”或“症状”等含糊字句，使用简称、俗称及外文缩写；疾病诊断书书写不规范，没有严格按照“病因+病理+部位+临床表现”填写；缺相应的解剖学诊断，或病理学诊断，或病因诊断，或功能诊断，或并发症诊断；主要诊断与次要诊断确认错误，表现是未能将病情程度最重、症状最急、危害健康最人，本次住院耗费精力最多的疾病作为主要诊断，而是将一些慢性病，如糖尿病、高血压病、冠心病等列为主要诊断，将本次住院诊治的疾病列为次要诊断；病案首页诊断与病历诊断不相符合，运用诊断术语不统一。1.4疾病编码和手术编码不准确现行的疾病编码是执行的ICD-10编码，手术操作编码为ICD-9-CM-3编码。国际疾病分类编码，有其严格的规范要求⑵。因病案首面诊断术语或手术名称填写不规范，或不完整，必然导致编码不准确。1.5各级签名漏签病案首面各级医师签名，体现了各级医师的技术岗位责任，科主任栏则体现管理岗位责任。如漏签名则意味该责任未落实。发生漏签名的原因，主要是因繁忙和责任心不强而导致。2原因分析2.1对病案首页的重要性认识不够，马虎对待工作或职业倦怠。2.2部分医务人员的法律意识淡薄，没有认识到病案是最有力的法律依据。2.3对病案首页的规范内容不够熟悉，对某些内容概念不清。2.4上级医师把关不严，低年资临床医师或进修生等书写病案，上级医师缺少指导⑶。2.5病案环节质量检查不到位，对病案管理不到位。3改进措施3.1加强对病案首页项目填写垂要性的认识，进行岗前培训，定期组织医务人员及领导学习因病案原因引起的医疗纠纷典型案例，熟练掌握卫生部卫医发(2001)286号文件《住院病案首页填写说明》及《住院病案首页项目修改说明》[2]o3.2加强对临床医师的业务培训，包括病历书写规范的培训和病案首页填写的培训及编码员的培训。3.3建立健全三级病案质控体系，全程质控为主，终末质控为辅。每月组织一次全院病案质量管理考评检查，发现问题限期补充或修改。若不修改,将按月在质控简报上通报，与科室考核分及个人考核...