强直性脊柱炎合并骨质疏松症的病因和影像学研究进展*邱冬妮1黄闰月2谭希3何羿婷2#(1广州中医药大学2015级博士研究生广东广州510403；2广东省中医院广州510400；3广州中医药大学2015级硕士研究生广东广州510403)关键词：强直性脊柱炎；骨质疏松；病因；影像学中图分类号：R593.23文献标识码：A强直性脊柱炎(AnkylosingSpondylitis,AS)是一种进展性的慢性炎症性骨关节病，主要影响脊柱、紙骼关节及轆关节等中轴关节［1］。骨质疏松症(Osteoporosis,OP)作为强直的一个公认的重要并发症［2〜4］,在早期病情较轻的阶段已可能导致脊柱骨折和进展性的脊柱破坏［5〜6］。尽管很多慢性炎性骨关节病都口J能出现骨质疏松，但AS冇其自身特点：发生广泛性骨质疏松同时伴冇脊柱周围软组织骨化及新骨生成［7］。AS患者骨质疏松发生率高，患者在青、中年阶段发病早、中期就己出现腰椎和股骨骨密度BMD(BoneMineralDensity,BMD)的减低，可导致脊柱骨折、后凸畸形及神经功能损害等并发症，严重影响患者生活质量［8］。AS患者合并OP的发病机制已在细胞学及分了生物学水平上冇较深进展，本文就近年來AS患者骨质疏松的病因学及影像学诊断进展进行综述。现报道如下：1AS合并骨质疏松的发病机制1.1炎症相关性目前前瞻性的AS合并骨质疏松症的骨质疏松症率为21%和25%［9］,病因未能明确［10］o公认为系统性和覩关节局部的炎症所致疼痛、炎症反应引发破骨活动壇强，早期髓关节长期的疼痛限制活动导致废用性骨质疏松症是其主因。早期AS患者MRI及病变免疫组织学研究发现，软骨与骨交界区有大量分泌TNF-a的T细胞和巨噬细胞浸润，并发现TNF-a及TGF■卩mRNA而非IL-1表达水平的升高，说明TNF-a参与了AS的发病。此外，AS患者TNF-a与IL・6水平明显升高，与疾病活动程度有相关性，在高水平TNF-a的条件下，骨分解代谢壇强，从而导致OP。Haroon等［11］关于TNFi的系统性评价表明，TNFi能增加AS患者腰椎和髄关节的骨密度，并维持股骨颈的骨密度，疾病活动进展期身体的状况以及VitD的新陈代谢，是增加BMD的潜在机制，VitD水平与骨质疏松症的病理生理机制相关。近年发现即使在早期无明显活动减退的患者中也出现明显的骨质疏松症。现阶段大多数研究认为，AS患者肌腱附着点和滑膜炎症引起的骨吸收的增强，可能是导致骨质疏松症的主因。1.2AS患者的骨密度特点AS的BMD与提高的炎症因子如CRP、ESR、IL-6及TNF-a相关［12］。Muntean等［13］则从反而否定了BMD与疾病活动程度和病程相关。因此，长期的随访结杲助于明确BMD与疾病活动程度Z间的关系,需大样本的追踪回访。此外，孔维萍等［8］对1051例患者行DXA检测后发现，AS患者在青、中年阶段及发病早、中期已出现腰椎和股骨BMD的减低；AS合并骨质疏松的发牛与疾病炎症活动度、舐骼关节炎症程度相关。Maurizio等［14］和Kwon等［15］推测骨质丢失与Wnt信号通路相关，特别是与Z相关的抑制因子DKK1。骨量减少和骨质疏松是强直性脊柱炎常见的双向并发症,Klingberg等［16］观察了204例AS病人，冇21%的患者冇骨量减少，44%的患者患冇骨质疏松症,研究指出，年龄小于50岁的年轻患者，5%BMD低于同龄预期值。1.3AS患者的骨免疫学特点2000年，“骨免疫学”［17］里提出联系骨代谢与免疫系统的关键信号传导通路为RANKL/RANK/OPG系统,它一直接调节破骨细胞的形成和功能，主要由细胞核因了KB受体活化因了配体(ReceptorActivatorofNF-KBLigand,RANKL)、细胞核因子KB受体活化因子(ReceptoractivatorofNF-KB,RANK)和骨保护素(Osteoprotegerin,OPG)组成。成骨细胞和破骨细胞的不平衡，最终导致了骨质疏松症。成骨细胞分别产生负调控的破骨细胞生成受体RANKL和正调控RANKL的骨保护素OPG［18］。负调控因了RANKL有两种存在形式：膜结合型(mRANKL)与游离型(sRANKL),mRANKL在成骨细胞询体细胞和成骨细胞的细胞膜上冇表达，sRANKL主要出激活的T细胞所分泌，mRANK则在破骨前体细胞膜表面表达。而OPG则由骨髓基质细胞、成骨细胞、B淋巴细胞或者树突细胞或T•扰索y及lL-3、IL-4、IL-10及IL-12产生分泌［19］o当RANKL与RANK结合，激活破骨前体细胞使Z分化成为成熟破骨细胞，增强了骨吸收。OPG能竞争性地干扰两者...