AECOPD的治疗新策略刘光炯周康永左显明(四川省广元市第三人民医院628001)【】R45【文献标识码】A【】2095-1752(2013)29-0112-02慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种严重危害人类健康的常见病、多发病。世界卫生组织的资料表明，到2020年COPD将位居世界疾病经济负担的第5位，全球死亡原因的第3位。我国40岁以上人群中COPD患病率高达8.2%,每年急性加重(AECOPD)发生0.5〜3.5次，故AECOPD的治疗是临床上的一项重大和艰巨任务。AECOPD是一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状(呼吸闲难、咳嗽、咳痰)恶化，超出正常的日间变异，需要改变药物治疗。它是以慢性炎症为核心，多因素构成的疾病，累及肺脏各个部位，兵有炎症特异性，且炎症细胞因子由肺部“溢出”，促炎介质进入血液循环至全身，可引起全身氧化应激反应的慢性炎症，同时免疫反应在AECOPD持续过程中也发挥重要作用。鉴于此，总结AECOPD治疗的新策略：一、药物治疗1、支气管扩张剂①单一吸入短效beta;2-受体激动剂或短效beta;2-受体激动剂和短效抗胆碱药物联合吸入通常在AECOPD时为优先选择的支气管扩张剂。能改善临床症状和肺功能。如沙丁胺醇、异丙托溴胺。②甲基黄嘌呤类药物(茶碱或氨茶碱)：作为二线用药，适用于对短效支气管扩张剂疗效不佳或较为严重的患者。茶碱的作用：扩张支气管、改善呼吸肌功能、增加心输出量、减少肺循环阻力、兴奋中枢神经系统、抗炎作用、解除糖皮质激素的耐药或抵抗。提倡低剂量茶碱治疗。③beta;2-受体激动剂、抗肌碱能药物及茶碱类药物联用可获得更大的支气管扩张作用，因为作用机制不同、药代学不同、作用于大小气道不同。2、糖皮质激素在应用支气管扩张剂的基础上，可加用糖皮质激素。吸入、口服或静脉给药。其抗炎作用可加快恢复、改善肺功能和低氧血症、能减少早期复发、降低治疗失败率、缩短住院吋间。疗程10〜14天。3、抗菌药物现在推荐：在AECOPD时，当具奋三个症状即呼吸闲难、痰量增加或脓性痰吋，或需要机械通气时，推荐使用抗菌药物。药物类型应根据当地细菌耐药情况选择，可用痰培养作指导。疗程5〜10天。“细菌负荷理论”支持特殊情况可适当延长抗菌药物应用吋间。呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效。4、改善通气的其他药物在支气管扩张剂、糖皮质激素改善通气基础上，还有：①粘液溶解剂：起祛痰作用，如氨溴索、羧甲司②白三烯调节剂：抑制白三烯分泌，如白三平（孟鲁司特钠）；③抗氧化剂：抗氧化作用，如N-乙酰半胱氨酸；④磷酸二酯酶-4抑制剂：如罗氟司特。5、综合性治疗药物上述药物使用基础上，加强综合治疗：①补液：：维持液体、电解质、酸碱平衡，且利于排痰；②营养支持：加强肠外、肠内营养；③活血化瘀、抗凝药物：如丹参、红花、低分子肝素等；④免疫调节剂：a）疫苗：诱导宿主免疫反应，如流感疫苗、肺炎球菌疫苗；b＞人环内酯类抗生素：有抗菌作用、同吋有显著的调节免疫作用、抗炎症反应作用，如罗红霉素、阿奇霉素；c）他汀类药物：具良好的系统性抗炎症反应、调节免疫作用。如辛伐他汀；d）细菌提取物：可刺激免疫细胞增加细胞因子合成及呼吸道黏膜的免疫球蛋白分泌，如八价细菌冻干溶解物；e）白介素-8阻断剂：调节免疫、阻断中性粒细胞的趋化因子；f）中医中药：双向调节免疫、补中益气、升阳固表、利尿消肿，如黄芪注射液；⑤血管扩张剂：缓解肺动脉高压，如No吸入、前列环素、磷酸二酯酶-5抑制剂（西地那非）、内皮素受体拮抗剂。但传统血管扩张剂，如钙离子桔抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂等因扩张肺血管同吋，可能恶化血氧，影响体循环等作用,目前不推荐使用。6、治疗合并症、并发症药物：合并冠心病、心力衰竭、房颤、高血压病、骨质疏松、肺癌、感染、代谢性疾病和糖尿病，按相关疾病治疗用药。合并心力衰竭、肺栓塞等，按相关疾病治疗用药。二、非药物治疗1、氧疗：氧疗是AECOPD患者的治疗基础，尽量达到满意的氧合水平（PaO2》60mmHg或Sa02》90%）,氧浓度不宜过高，以免C02潴留或呼吸性酸中毒。2、戒烟、避免刺激性空气。3、物理排痰：拍背、震荡背心、体位引流。4、机械通气呼吸支持①无创通气（NIV）:指征（至少符合一个条件）a）呼酸、动脉血...