中华儿科杂志2010年1月第48卷第1期ChinJPediatr,January2010,Vol.48,No.1•••指南解读•儿童常见肾脏疾病诊治循证指南（试行）解读（三）：激素耐药型肾病综合征诊治夏正坤金玉鹿玲一．指南制定的背景由中华医学会儿科学分会肾脏病学组组织起草了原发性激素耐药型肾病综合征（SRNS)诊治循证指南的试行稿，以反映当前最佳临床实践证据,为临床儿科医生提供符合我国国情的、可操作的中国儿童SRNS诊断和治疗的参考。二．诊断方面1.激素耐药型肾病综合征定义：国内外明确的概念有三种：①原发性肾病综合征以泼尼松1.5-2(kg·d)治疗8周尿蛋白仍阳性者,来自于2001年中华医学会儿科学分会肾脏病学组[1]。②ISKDC(internationalstudyofkidneydiseaseinchildren)则以泼尼松60mg/(m2•d)，分次口服4周，继以泼尼松40mg/m2,间断用药4周后尿蛋白仍为阳性，作为判断SRNS的标准[2]。③尼尔逊儿科学教材以泼尼松1.5~2mg/(kg•d)，分次服用4周，尿蛋白仍为阳性，作为SRNS的判断标准[3]。本指南采用尼尔逊儿科学教材的定义及2008年10月是指以泼尼松足西安“全国儿科慢性肾脏病诊治指南专题研讨会”的专家共识，明确SRNS量治疗>4周尿蛋白仍阳性者。此定义虽与2001年中华医学会儿科学分会肾脏病学组制定的不一致，但经过国内儿童肾脏病专家的临床实践与国外的循证证据,对初次发生的原发性耐药型肾病综合征，部分患儿在糖皮质激素治疗的1周内可出现完全缓解（CR),2周内有75%的患儿出现CR，4周内有90%的患儿可达到CR,多数患儿在治疗的第2~3周达到CR[4]。因而不能以低于10%患者未达到缓解而继续使用4周的糖皮质激素，从而导致部分患儿出现相应的糖皮质激素潜在的副作用,如呼吸道感染、皮肤感染、腹膜炎、柯兴面容、高血压、严重高凝状态、血栓形••中华儿科杂志2010年1月第48卷第1期ChinJPediatr,January2010,Vol.48,No.1成等。如泼尼松足量治疗>4周尿蛋白仍阳性者应尽早进行肾组织活检明确病理类型’而后选择合适免疫抑制剂联合使用,可减少激素的过度治疗。当然患儿服用泼尼松1.5~2mg/(kg•d)4周，尿蛋白仍阳性且未达到缓解，应综合评估患儿的全身情况，部分仍可继续沿用2001年中华医学会儿科学分会肾脏病学组制定的激素诱导方案，直至达到CR。2.评估：在诊断SRNS前需重新评估泼尼松的诱导缓解剂量是否足量、是否连续使用、是否规范、是否存在导致激素耐药的因素,如是否存在并发感染、肾小管间质改变、肾静脉血栓形成或同时合并使用了影响激素疗效的药物如苯妥英钠或利福平等。一旦明确诊断后需尽早行肾活检了解病理类型，根据病理类型选择合适的治疗方案。3.病理:临床上同为SRNS，但病理类型表现不同，对各种免疫抑制剂的治疗反应也不同，在预后及自然病程上有很大差别，提示及时进行肾活检的必要性，本指南强烈推荐尽早进行肾组织活检以明确病理类型。SRNS各种病理类型均可出现，尤其病理表现为FSGS或免疫荧光以IgM或Clq沉积为主的肾病患儿易出现激素耐药,微小病变（MCD)初治时只有少部分患儿出现激素耐药[5]。三．治疗方面1.明确诊断为SRNS后本指南推荐激素采取序贯治疗，先给予大剂量甲泼尼龙冲击治疗1疗程，如果尿蛋白转阴，泼尼松按激素敏感方案减量;如尿蛋白仍阳性者，激素逐渐减量的同时再加用免疫抑制剂。激素序贯治疗的益处一方面减少激素的用量与治疗时间,另一方面通过激素的基因调控途径可使部分肾病患儿缓解，也避免了加用免疫抑制剂带来的可能副作用。2.SRNS是一种慢性、进行性的疾病，占所有肾病综合征患儿的10%-20%，部分患儿由于持续性水肿、高脂血症、高血压、血栓以及感染最终引起肾功能衰竭，甚至导致死亡。长期积极的治疗包括环磷酰胺（CTX)或环孢素（CsA)或他克莫司（TAC)等药物，能够使20%-80%的患者彻底或部分缓解;SRNS在缺乏肾脏病理检查的情况下，国内外学者将CTX作为SRNS的首选治疗药物，尤其对于SRNS-MCD患儿更有效[6]。在选择加用免疫抑制剂时，对患儿的年龄尤中华儿科杂志2010年1月第48卷第1期ChinJPediatr,January2010,Vol.48,No.1••其是否为青春期应予以高度重视，青春期患儿可考虑以CsA或TAC为首选。3.不同免疫抑制剂的应用须考虑其使用方法、副作用及影响因素：（...