品管圈在提高护理电子病历完整性中的应用【摘要】针对护理电子病历的书写问题于2014年5月到10月开展了以“提高护理电子病历完整性”为主题的品管圈活动，取得了良好的成绩。活动中将护理电子病历改进前与改进后的数据进行比较，结果显示，通过全科护理品管圈的活动，护理电子病历的缺陷明显低于活动前，达到了提高护理电子病历完整性的目的。【关键词】品管圈活动；电子病历；完整性【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2015）05-0108-02品管圈活动（QCC）是以全体人员参与的方式，持续不断地推行管理及改善自身的工作场所，提高护理质量的工作方法，从尊重人性出发，通过轻松愉快的现场管理方式，使员工自动自发地参与管理活动，在工作中获得满足感与成就感【1】。《医疗事故处理条例》明确了护理病历是病历的组成部分，是观察患者和为患者解决问题的真实记录，是判定责任的重要依据。护理病历作为具有法律效力的文件之一，要求高质量完成【2】。全面、真实、及时、准确的护理记录，不仅反映了护士的综合素质，也是对护士自身的一种保护。临床上，确实存在护理病历书写不规范现象。我科于2014年4―10月开展了以“提高提高护理电子病历完整性”为课题的品质圈活动，取得了良好的成效，现报告如下。1一般资料品管圈组成全圈共有副主任护师1名，主管护师2名，护师4名，护士2名，学历本科4名，专科4名，中位年龄30.6岁。设品管圈圈长1名，负责整个小组活动的策划与组织，护士长为辅导员，负责整个小组活动进度的把握并进行指导。资料收集员4名，负责对活动资料及数据的收集。数据统计员2名，负责对所收集的收据进行统计并制作各种图表。文档管理人员1名，负责记录圈会记录及各种资料的整理。将活动内容上报护理部，内容通过后，护理部统一对各科圈长和辅导员进行培训，再对全体圈员进行培训。2品管圈活动方法2.1确定主题召开品管圈圈员会议，圈员针对本科室存在的问题，各自提出待选主题，通过脑力激荡法，圈全体成员从问题的紧迫性、上级重视程度、可行性、预期效果及圈能力等方面分别用5分、3分、1分3个等级打分，总分最高者为本次要解决的活动主题。本科室最终确定主题为“提高提高护理电子病历完整性”，并填写申报表，上报护理部审批，通过后立即展开品管圈活动。2.2现状调查及原因分析2014年5月至6月，对电子病历进行现状调查，选4名圈员轮流担任病历质控员，抽查100份出院病历，查出护理病历书写不完整的问题376项，用柏拉图排列出主次项目，显示电子病历不完整最多见的问题是疼痛评分不准确，其次为护理记录单记录内容不规范，体温单体重漏填等，组织讨论，从人、事及物三方面用鱼骨图说明护理电子病历录入完整性不高的原因。2.3制定对策与对策实施利用每月科务会、每天晨会和圈会间，组织圈员学习《病历书写基本规》、《医疗事故处理条例》以及护理核心度，强化病历录入的法律意识；对护士加强责任心管理，加强法制观念的教育，求每位护士加强专科护理、基础护理理论知识的学习和临床实践经验的积，以提高护士综合素质【3】；组织业务学习，提高护理人员对患者疼痛评估的准确性；针对电子病存在问题讨论切实可行的整改措施；圈员进行护理病历录入的培训，定期织学习理论知识，以提高临床实践经，定期进行考核，要求人人合格。加强和完善责任组长、护士长、病历质员三级检查制度。责任组长每天检查护理病历录入的完整性，护士长每月不期抽查30份出院病历，发现题及时反馈给圈员，病历质控员每周将查出的病历问题在科室质量管理登记本上进行记录，圈长每月在圈会上分析原，提出整改措施，并组织整改措施的实施。2.4效果检验对改进后护理电子病历，仍以改进前依据的质控标准进行评价，分别统计两组护理电子病历合格病历、缺陷病历的发生率，比较两组护理病历书写质量。3结果2014年9月，品管圈小组成员随机抽查活动后肿瘤二区科归档护理病历100份，结果显示，护理电子病历书写缺陷由原来的376处下降至70处；活动后，护士对护理病历规范书写掌握程度明显高于活动前，护理病历书写缺陷数也较活动前明显下降。4讨论护理病历是医疗文件的组成部分，是发生医疗纠...