一文掌握-肝性脑病的治疗

—文掌握I肝性脑病的治疗肝性脑病(HE)的发病机制尚未完全阐明,但大量信息均表明,氨是HE的重要介质。目前多数的治疗方法都是为了治疗高氨血症,这是大多数肝性脑病的一个特点。肝性脑病的治疗原则大致为四个方面:>寻找并去除诱因;>减少来源于肠道的氨及其他毒素的产生和吸收。具体包括低蛋白饮食,改变肠道细菌谱和结肠环境(抗生素、乳果糖/乳梨醇),刺激肠道排空(洗肠);A适当的营养支持及维持水电解质平衡;A根据临床类型、不同诱因和疾病的严重程度制定个性化的治疗方案。一、去除诱因大部分肝性脑病/轻微型肝性脑病有一定的诱发因素,而在诱发因素去除后,肝性脑病/轻微型肝性®病常能自行缓解。肝性脑病的诱因有:>感染A胃肠道出血A电解质紊乱(低价血症/碱中毒)>脱水A中枢神经系统活性药物A便秘A蛋白质摄入过量A不按医嘱服用乳果糖A尿毒症A肠梗阻A用过麻醉药>重叠感染的肝炎A肝细胞癌的进展期A门脉减压或TIPS术部分诱因及解决方案如下表:诱因解决方案感染积极寻找感染源并尽早开始经验性抗生素治疗消化道出血应用药物、内镜或血管介入等方法止血,并清除胃肠道内积血过度利尿导致容量不足性碱中毒/电解质紊乱暂停使用利尿剂、适当补充液体及白蛋白,纠正电解质紊乱便秘(可增加胃肠道吸收氨的时间)首选能降低肠道pH值的通便药物二营养欧洲肠内与肠外营养学会(ESPEN》旨南推荐肝性脑病1级和2级患者非蛋白质能量摄入量为104.6-146.4kJ/kg/d;蛋白质起始摄入量为0.5g/kg/d,之后逐渐增加至1.0-1.5g/kg/d0若患者对动物蛋白不耐受,可适当补充支链氨基酸及植物蛋白。对于肝性脑病3级和4级患者推荐非蛋白质能量摄人量为104.6-146.4kJ/kg/d,蛋白质摄入量为0.5-1.2g/kg/do肝性脑病患者首选肠内营养,若必须进行肠外营养时,建议脂肪供能占非蛋白能量的35%-50%,其余由碳水化合物提供。对肝硬化患者维持正氮平衡需较多蛋白质(L2g/kg/d),因此对这些患者不能长期限制蛋白。三,治疗药物药物说明常规用法用量乳果糖(1actu1ose)①肝性脑病一线用药;②能酸化肠道,减少氨的吸收;③不良反应少,对于有糖尿病或乳糖不耐受者亦使用;④肠梗阻时禁用口服,每次15-30mL,每天2-3次,以每天产生2-3次pH<6的软便为宜;当患者反应过于迟钝无法口服时,可保留灌肠给药拉克替醇(lactitol,或称乳梨醇)①能酸化肠道,减少氨的吸收;②疗效与乳果糖相当;③常见不良反应有胃肠胀气、腹部胀痛和痉挛,易发生于服药初期就餐时服用,推荐初始剂量为0.6g/kg,分3次服用;以每日排软便2次为标准来增减服用剂量肠道非吸收抗生素:利福昔明(rifaximin)-a晶型肠道几乎不吸收,可广谱、强效的抑制肠道内细菌生长口服;我国批准剂量为400mg/次,每8小时口服1次调节神经递质药物:氟马西尼、纳洛酮、左旋多巴、漠隐亭等①有效证据较少,需进一步评估;②对于有苯二氮卓类或阿片类药物诱因的肝性脑病昏迷者,可试用氟马西尼或纳洛酮;③漠隐亭、左旋多巴可用于治疗伴有共济失调的肝性脑病患者门冬氨酸-鸟氨酸(LOLA)可增加氨基甲酰磷酸合成酶及鸟氨酸氨基甲酰转移酶的活性,促进脑、肝、肾利用氨合成尿素和谷氨酰胺,从而降低血氨口服或青争脉注射支链氨基酸(BCAA)尽管个别研究显小口服支链氨基酸治疗有益,但其确切疗效仍存争议。益生菌可降低肝性脑病患者血氨水平,减少肝性脑病的复发;并对轻微型肝性脑病患者有改善作用—■其他辅助治疗方法目前临床用于辅助治疗肝性脑病的非生物型人工肝方法主要包括:血浆置换、血液灌流、血液滤过、血液滤过透析(HDF)、血浆滤过透析(PDF).分子吸附再循环系统(MARS)、部分血浆分离和吸附系统等。参考文献:[1]中华医学会消化病学分会,中华医学会肝病学分会.中国肝性脑病诊治共识意见(2013年,重庆)[J].中华消化杂志,2013,33(9).[2]王福生,等.希夫肝脏病学(第11版)[M].北京大学医学出版社.2015.[3]EugeneR.Schiff,WillisC.Maddrey.MichaelF.Scorell.SchiffsDiseasesoftheLiver[M].11thed.2012.[4]ChatauretN,ButterworthRF.Effectsofliverfailureoninter-organtraffickingofammonia:implicationsforthetreatmentofhepaticencephalopathy[J].JGastroenterolHepatol.2004.19:5219-223.

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