医疗机构申请执业登记注册书

医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称(章)设置单位(人)(章)法定代表人(章)(主要负责人)登记号(医疗机构代码)□□□□口口口口口口口口口口口口口口□□□□申请日期年月日批准文号字()第号中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号□□□口口口口口口口口口口口口口口口□□□□(医疗机构分类组织代码)医疗机构统一社会信用代码所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它()土』⑴中央属⑵省、白治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)隶属关系属⑷省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇)属⑻村属⑼其它()主管单位名称服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员()医疗机构地址电话传真邮政编码□口口口口口姓名性别□男口女主要负责人姓名性别□男口女-定代表人出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积建筑面积绿化率(%建筑面积中业务用房面积资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式口门诊口急诊□住院□家庭病床口出诊□其他核7E床位数观察床位数牙科诊椅数备注医疗机构诊疗科目申报表请在口中划y向诊疗科目面诊疗科目<501.预防保健科07.口02.全科医疗科口07.01口07.02新生儿专业小儿传染病专业口03.内科口07.03口07.04小儿消化专业小儿呼吸专业口03.01呼吸内科专业口07.05小儿心脏病专业口03.02消化内科专业口07.06小儿肾病专业口03.03神经内科专业口07.07小儿血液病专业口03.04心血管内科专业口07.08小儿神经病学专业口03.05血液内科专业口07.09小儿内分泌专业口03.06肾病学专业口07.10小儿遗传病专业口03.07内分泌专业口07.11小儿免疫专业口03.08免疫学专业口07.12其他口03.09口03.10尖态反应专■业老年病专业口08.小儿外科口03.11其他口08.01小儿普通外科专业□04.外科口08.02口08.03小儿骨科专业小儿泌尿外科专业口04.01普通外科专业口08.04小儿胸心外科专业□肝脏移植项目口08.05小儿神经外科专业□胰腺移植项目口08.06其他□口04.02小肠移植项目神经外科专业□09.儿童保健科口04.03口04.04骨科专业泌尿外科专业口09.01口09.02儿里生长发目专业儿童营养专业□肾脏移植项目口09.03儿童心理卫生专业口04.05胸外科专业口09.04儿童五官保健专业□肺脏移植项目口09.05儿童康复专业口04.06心脏大血管外科专业口09.06其他□口04.07心脏移植项目烧伤科专业□10.眼科口04.08口04.09整形外科专业其他□11.耳鼻咽喉科□05.妇产科口11.01耳科专业口05.01妇科专业口11.02鼻科专业口05.02产科专业口11.03咽喉科专业口05.03计划生育专业口11.04其他口05.04口05.05优生学专业生殖健康与不孕症专口12.口腔科口05.06其他口12.01牙体牙髓病专业□06.妇女保健科口12.02口12.03牙周病专业口腔粘膜病专业口06.01青春期保健专业口12.04儿童口腔专业口06.02围产期保健专业口12.05口腔颌向外科专业口06.03更年期保健专业口12.06口腔修复专业口06.04妇女心理卫生专业口12.07口腔正畸专业口06.05妇女营养专业口12.08口腔种植专业口06.06其他口12.09口腔麻醉专业医疗机构诊疗科目申报表请在口中划y而诊疗科目丽诊疗科目<512.10口腔颌面医学影像专业21.康复医学科口12.11口腔病理专业口12.12预防口腔专业口22.运动医学科口12.13其他口23.职业病科□13.皮肤科口23.01职业中毒专业口13.01皮肤病专业口23.02尘肺专业口13.02性传播疾病专业口23.03放射病专业口13.03其他口23.04物理因素损伤专业口23.05职业健康监护专业□14.医疗美容科口23.06其他口14.01美容外科口14.02美容牙科口24.临终关怀科口14.03美容皮肤科口14.04美容中医科口25.特种医学与军事医学科□15.精神科口26.麻醉科口15.01精神病专业口15.02精神卫生专业口27.疼痛科口15.03药物依赖专业口15.04精神康复专业口28.重症医学科口15.05社区防治专业口30.医学检验科口30.01临床体液、血液专业口15.06临床心理专业口30.02临床微生物学专业口15.07司法精神专业口30.03临床化学检验专业口15.08其他口30.04临床免疫、血清专业口30.05临床细胞分子遗传学专业□16.传染科口30.06其他口16.01肠道传染病专业口16....

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