附件一：流产后关爱（PAC）优质服务单位申请表（试行）注：凡标有*号的选项，请提供相关资料的文件（可复印件）/照片/实物等。一、医院与科室基本信息1.单位名称长沙市芙蓉区妇幼保健所2.单位地址长沙市芙蓉区马王堆火炬中路8号邮编4100163.单位种类1=综合医院2=专科医院√3=计划生育科研/服务机构4.单位级别123等级甲乙5.单位性质√1=公立2=民营6.医院总床位数0张7.是否设有计划生育科√1=是2=否8.计划生育科床位数0张9.申请前一年人工流产例数药物流产例数二、服务制度与工作文件1.是否制定了本单位PAC门诊建设计划√1=是*2=否2.是否制定了本单位PAC咨询服务技术规范（SOP）√1=是*2=否3.是否已制定本单位PAC服务流程√1=是*2=否4.是否已将该服务流程在咨询场所公示√1=是*2=否5.是否有随访制度√1=是*2=否6.是否有实施咨询与随访记录√1=是*2=否7.是否有PAC健康处方√1=是*2=否三、硬件设施与咨询人员1.是否有计划生育专科门诊√1=是，每日平均门诊量2=否2.是否有专人进行宣教/咨询√1=是，1人2=否如果有专人进行宣教/咨询，请填下述内容：姓名年龄性别职业职称是否获得PAC咨询员资格证书编制情况☆主要任务★①专职宣教/咨询人员简况：注：☆（编制情况）√1=在编2=退休返聘3=聘用；★（主要任务）√1=宣教2=咨询3=宣教和咨询；②咨询人员培训计划组织单位、地点、时间和主要内容等③绩效考核方法3.是否设有专用的PAC咨询室1=是*2=否如果有专用的咨询室请填写下述内容：①面积约为平方米②是否为独立空间1=是*2=否4.是否有进行宣教的场地1=与候诊区共用*√2=有专用的宣教室*如果有专用的宣教室请填写下述内容：①面积约为平方米②实际设置的座椅数5.是否有PAC专题宣教资料√1=是*2=否展板单页/手册药具展示其他，请详述6.PAC的宣教或咨询是否方便男性参与1=方便参与宣教2=方便参与咨询√3=两者都方便4=两者都不方便7.是否设有咨询电话√1=是2=否如有，请填写下述内容：①区号0731电话号码84885750②是否有专人负责接听√1=是2=否③电话的服务时间（00:00～24:00）8：00至17：30④周末是否休息√1=是2=否⑤节假日是否休息√1=是2=否⑥平均每月通话数量8.是否有专人主动联系服务对象随访√1=是2=否9.最近1个月内人工流产数和流产后妇女落实以下避孕方法的人数：负压吸宫术例数药物流产例数①复方口服避孕药②带铜宫内节育器③曼月乐④避孕套⑤杀精剂⑥其他四、预期建设时间与目标预计3个月可验收，并承诺达到以下目标：1.流产后落实高效避孕方法（COCs，IUD，IUS）的比例达到%；2.3个月、6个月和1年的随访比例分别达到%、%和%；3.短效避孕方法（COCs，安全套，杀精剂）使用3个月、6个月和1年的续用率分别达到%、%和%；4、6个月和1年内再次意外妊娠比例分别降至%和%。五、联系方式：PAC项目负责人姓名：联系电话：邮箱：附件二：流产后关爱（PAC）优质服务医院评定标准中国妇女发展基金会中华医学会计划生育分会为了降低我国的意外妊娠人工流产数量和重复流产率，尤其是流产后一年内的再次人流，中华医学会计划生育分会于2011年4月正式发布了《流产后计划生育服务指南》（以下简称：《指南》），供全国各级人工流产服务机构参照执行。现以上述《指南》为依据，制定出“流产后关爱服务示范单位”的评定标准（草案），以表彰和鼓励在流产后能提供优质的医院和计划生育服务机构，期望在国内起到示范和引领的作用。一、应达到的基本目标50%以上的流产女性在离开该机构时，已经知情选择了一种常规避孕方法，并已落实。二、服务形式和流程必须提供符合《指南》标准的流产后咨询服务，制定出本单位流产后计划生育服务流程。三、服务时机1．初次咨询必须在流产之前进行；2．流产后应至少进行两次随访。四、服务场所及设施1．服务场所Ø单独咨询必须有能保证隐私的空间；Ø集体咨询必须有相对独立的区域。2．设施Ø咨询场所必须有本单位的流产后计划生育服务流程公示；Ø咨询场所必须有避孕药具展示、宣教展板、可供发放的宣教资料；Ø有条件的机构可配备视听设备。五、咨询服务人员资质与能力Ø必须配备专职流产后计划生育咨询服务人员；Ø热爱本职工作，熟悉流产服务流程、避孕节育知识、...