医疗项目申请表目录表1.联系信息.............................................................................................................3表2.主体基本信息.....................................................................................................3表3.医院经营状况.....................................................................................................4表4.医院资产状况.....................................................................................................5表5.医院管理状况.....................................................................................................6表1.联系信息项目联系人____任职单位/职位____现住址____联系电话____电子邮箱____资料清单1.医院设立相关文件—设立批准文件—章程、股权结构表—可行性研究报告2.医院资质文件—医疗机构执业许可证—医院专利证书3.企业资质文件—营业执照、开户许可证、信用机构代码证—公司章程（最新）征信报告：公司、法定代表人、股东。企业介绍：包括基本情况、管理团队、服务介绍、市场介绍、发展战略介绍、风险分析、历史沿革、行业分析、竞争对手等表2.主体基本信息3.1医院基本信息医院名称____医院性质____医院等级____医保定点（有/无）____登记机关____法定代表人____实际控制人____申请设置单位/人____医院地址____设立日期____注册资本____经营范围____税收优惠期____病床数量____3.2企业基本信息企业名称____企业性质____登记机关____法定代表人____实际控制人____股东及出资____企业住所____设立日期____注册资本____实缴注册资本____经营范围____3.3其他关联公司名单表3.医院经营状况4.1经营场所（自有/租赁）____自有：产权取得时间：____年房产是否抵押/期限/抵押额：____租赁租赁期限：____出租人数量：____场所规模/面积____平方米4.2主营业务主营业务简介____主营业务核心医疗技术____竞争对手情况说明：提供竞争对手名单、市场占有率。____业务合作单位及项目____主营业务发展前景____4.3经营情况（1-3年内）月平均门诊量____人次月平均住院人数____人次HIS系统收入明细请提供明细附件医保收入明细请提供明细附件4.4市场推广推广方式____年推广费用____其他推广策略____4.5经营规划（1-3）年近期业务发展规划____远期业务发展规划说明：提供3年业务发展规划。资料清单1.经营场所相关资料—产权证、租赁合同。2.主营业务相关资料—最近1年HIS系统收入数据、医保结算单、科目余额表、银行流水—最近3年加最新一期财务报表—可另外综述说明。3.市场推广相关资料—对外发布的广告资料表4.医院资产状况5.1资产状况（医院专用设备不能抵押）房产证/土地证____自有车辆____自有设备附表其他资产____5.2资金状况流动资金（医保，自费）____上年度经营收入____本年度总营业收入____5.3债务情况对外贷款情况____对外担保情况____5.4争议情况诉讼/被执行情况____已发生的医疗纠纷____其他争议____资料清单1.债务情况—贷款合同、担保合同（如有贷款或担保事项则提供）—对外债务情况说明2.争议情况相关资料—诉讼相关判决书、医疗纠纷调解书等。3.合同情况—最近两年签署的重大合同—主要供应商购销合同—经销、专营权、特许权方面的主要合同表5.医院管理状况6.1法人（实际控制人，主要管理层）情况（简历）姓名____职务____年龄____专业特长____从事医疗管理年限____6.2管理团队人数____分工____6.3专家情况总数量____核心技术专家数量____专职数量____兼职数量____6.4医护人员数量____6.5机构设置科室设置____资料清单1.管理层相关资料—创办人身份证、简历（含学习经历、工作经历、医院管理经历）、资产权属清单2.管理团队相关资料—人员组织架构图3.专家团队相关资料—专家团队从业简历（专长、工作经历、在本院的工作时间等）